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__________鎮(zhèn)___________村________組:
本人______________,我已在在______年____月____日內(nèi)將所有地上物拆遷完畢,現(xiàn)場遺留物自動放棄,交由東鐵辦處理。
為免于日后發(fā)生爭議,特立此保證,本保證書自簽字之日起生效。一切后果由簽字人自負。
保 證 人:___________
村(組)負責人:__________
________年_____月____日
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