采風(fēng)時間：

　　采風(fēng)地點：

　　本人自愿參加在 (時間)由 (班級)組織的 活動(以下統(tǒng)一簡稱為“活動”)，本人_________以自己的名義聲明如下：

　　(一)本人完全明白本人活動存在的各項風(fēng)險(包括人身、經(jīng)濟損失及其他可能出現(xiàn)的損失的風(fēng)險)，前述風(fēng)險既可能因本人自己的作為或不作為或過失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過失而造成，或者因?qū)�活動的有關(guān)設(shè)備、設(shè)施、道具或場區(qū)的狀況條件不熟悉以及活動的規(guī)則造成;

　　(二)承擔本人人身及財產(chǎn)損失方面、本人參加活動所導(dǎo)致的或由于前述活動而產(chǎn)生的任何和所有風(fēng)險;

　　(三)本人承諾不會就人身或財產(chǎn)損失向目前就讀西安文理學(xué)院以及相關(guān)院系、職能部門等提起關(guān)于無過錯責(zé)任和間接責(zé)任的訴訟或有關(guān)賠償請求。

　　(四)本人在外出采風(fēng)活動中服從院部的在外活動安排，在規(guī)定的時間到指定的地點活動，不因為個人原因違反院部規(guī)定;遵守各種規(guī)章制度，聽從老師的安排，不擅自離隊，不私自外出活動;在活動現(xiàn)場，本人按照有關(guān)現(xiàn)場操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場工作紀律活動;

　　(五) 本人自覺做到認真學(xué)習(xí)課程，按時完成指導(dǎo)老師布置的任務(wù)，理論結(jié)合實踐，努力拍攝出優(yōu)秀的作品;

　　本人保證在活動開始前已將本次活動的詳細情況告知父母或法定監(jiān)護人，并征得了他們的同意;

　　本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。

　　學(xué)生姓名：_______________ 身份證件號碼________________ 聯(lián)系電話：______________

　　簽字：_______________ 日期：________________

　　父、母親/監(jiān)護人姓名：_______________ 身份證件號碼________________ 聯(lián)系電話：______________

　　簽字：_______________ 日期：________________