我叫 ，現(xiàn)年 歲， 原系　　 學(xué)校的學(xué)生，因 原因來 中學(xué) 年級 班學(xué)習(xí)。

　　本人保證在陬市鎮(zhèn)中學(xué)就讀期間遵守校紀(jì)校規(guī)，努力學(xué)習(xí)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，尊敬師長，時時處處用一個初中生的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。

　　若違反上述條款，無條件接受學(xué)校處理.

保證人：

擔(dān)保人：

中學(xué)政教處

年 月