高_(dá)______( )班，學(xué)生：___________，租(借)住地址：___________________________________ 陪(借)住人：_______________，與學(xué)生的關(guān)系：_____________，聯(lián)系電話：_____________________

　　為加強外住學(xué)生的管理，確保學(xué)生在校外的安全，須保證：

　　(1)學(xué)生及家長自愿申請該學(xué)生在外租(借)住;

　　(2)經(jīng)審核符合學(xué)校規(guī)定的外住條件;

　　(3)外住學(xué)生要遵紀(jì)守法，在校外居住要自覺維護鄭集中學(xué)的形象;

　　(4)家長或其他陪住人員要對學(xué)生在校外的安全負(fù)責(zé)，若有事故，后果自負(fù)。

家長簽字：____________ 學(xué)生簽字：___________

_____省_____高級中學(xué)高_(dá)____年級部

_________年_________月_______日