××大學(xué)遠(yuǎn)程與繼續(xù)教育學(xué)院：

　　本人于 年 月畢業(yè)于 學(xué)校 層次 形式 專業(yè)。本人具備學(xué)校專升本層次入學(xué)條件，向貴校提交的�？茖W(xué)歷證書(或?qū)？茖W(xué)歷認(rèn)證報(bào)告)是真實(shí)有效的，屬于教育部認(rèn)可的國民教育系列學(xué)歷證書。本人愿意承擔(dān)因教育部未核實(shí)到本人�？茖W(xué)歷而不予注冊(cè)專升本學(xué)歷電子信息的全部責(zé)任。

保證人：

年 月 日