患方鑒定陳述

尊敬的鑒定人：

現(xiàn)在將原告在被告醫(yī)院的治療經(jīng)過及被告的過錯陳述如下：

一、治療經(jīng)過：

原告親屬王某某因急性冠脈綜合征于2021年11月5日被120從當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入被告處急診，14：33行心電圖檢查，情況緊急，門診檢查肌鈣蛋白結(jié)果遠超正常值，但一直沒有收治住院，5個多小時在門診沒有有效作為，沒有綠色通道緊急處理，終于盼望著直至20：00才辦理入院手續(xù)，但是醫(yī)生仍不緊不慢，并且非常沒有自信，我們看著病情逐漸加重而被告無計可施萬分著急，徹底喪失了信任，當晚23:08轉(zhuǎn)入附近的某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，診斷急性前壁心肌梗死、急性左心衰等，血氧飽和度下降，心源性休克，無法進行心臟造影及介入治療，最終在6日01:00心律下降，搶救至01:57臨床宣告死亡。死亡原因為急性前壁心肌梗死。

二、被告的過錯：

1、搶救及治療不及時，延誤診斷及治療時機。

根據(jù)當時心電圖表現(xiàn)看，屬于超急性期心梗表現(xiàn)，需要立即急診再灌注治療，溶栓或介入治療，顯然被告沒有履行規(guī)范要求的直接義務(wù)，過錯明顯。根據(jù)急性心肌梗死診斷標準，臨床癥狀、心電圖、酶學或心肌壞死標記物升高三者有兩者陽性即可，應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和/或影像學檢查結(jié)果，應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。患者5日急診到達被告醫(yī)院，在14:33 心電圖提示心肌梗死、患者癥狀符合的前提下，只給予急診對癥處理，未及時辦理入院，未盡早給予再灌注治療。延誤了治療時機。

2、被告心電圖檢查不及時。

根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，對有持續(xù)性胸痛癥狀但首份心電圖不能明確診斷的患者，需在每15~30 min內(nèi)復查心電圖，對癥狀發(fā)生變化的患者隨時復查心電圖，與既往心電圖進行比較有助于診斷。患者在5日14:33 急診心電圖：前間壁、下壁心肌梗塞�；颊叱掷m(xù)胸痛不緩解，此后一直未做心電圖檢測。對于本案患者，屬于診療失誤，未能及時做出診斷，錯過最佳治療時機。

3、符合PCI適應(yīng)癥，卻未及時給予救治，單純內(nèi)科治療，于挽救心肌無益，延誤時間過長，增加死亡概率。

根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，早期、快速并完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵。應(yīng)盡量縮短心肌缺血總時間，包括患者自身延誤、院前系統(tǒng)延誤和院內(nèi)救治延誤。患者從凌海市人民醫(yī)院急診轉(zhuǎn)來，到達被告醫(yī)院時距離胸痛發(fā)作開始時間只有5小時，且在凌海市人民醫(yī)院已經(jīng)給予阿司匹林負荷劑量。心肌再灌注策略：經(jīng)救護車收治且入院前已確診STEMI的患者，若 120 min 內(nèi)能轉(zhuǎn)運至 PCI 中心并完成直接PCI 治療，則應(yīng)首選直接PCI治療，相關(guān)PCI中心應(yīng)在患者到達醫(yī)院前盡快啟動心導管室，并盡可能繞過急診室直接將患者送入心導管室行直接 PCI�；颊呔邆銹CI適應(yīng)癥的條件，但是被告醫(yī)院并未在第一時間給予急診PCI，院內(nèi)救治延誤。病歷中缺少早期PCI手術(shù)治療的書面建議材料，也提示被告在醫(yī)患溝通中存在重大缺陷，直接影響了治療進程的把控，與損害后果間存在因果關(guān)系。

4、忽視其他醫(yī)院病歷資料。

本案患者入被告醫(yī)院前，已在某市人民醫(yī)院就診，該院轉(zhuǎn)診患者的原因正是診斷患者急性心肌梗死，需有條件醫(yī)院進行急診介入治療，其在病歷上明確載明患者診斷為急性心肌梗死，而被告忽視轉(zhuǎn)診病歷資料，未引起重視，這是極度不負責任的表現(xiàn)。

5、內(nèi)科治療措施欠規(guī)范。

根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，除非存在禁忌證如高出血風險，在直接 PCI前（或最遲在 PCI 時）推薦使用替格瑞洛。在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時可選用氯吡格雷。被告醫(yī)院在整個內(nèi)科治療期間，對于急性心肌梗死，未給予溶栓處理，未給予抗凝措施，導致心肌梗死加重，錯過挽救瀕死心肌的最佳治療時機，導致患者出現(xiàn)急性心肌梗死加重并心衰死亡。

6、被告對心肌損傷標志物的檢測不及時，導致診斷及治療延誤。

患者在被告醫(yī)院第一次測肌鈣蛋白I時間是5日15:03測定值為：0.047ng/mL，此時肌鈣蛋白已經(jīng)升高，被告醫(yī)院未給予任何重視，仍未啟動急診溶栓或者PCI治療。直至22:18測定值為：3845.6pg/mL，心肌梗死最終進展為心源性休克，院方的疏忽大意導致患者病情加重搶救無效死亡。

7、在已明確患者為心肌梗死的情況下，為患者使用地高辛違背藥物使用禁忌，存在明顯過錯。

根據(jù)急診病歷記載，被告醫(yī)生于11月5日17:31為患者肌肉注射地高辛5mg。根據(jù)患者在凌海市醫(yī)院的心電圖檢查結(jié)果，已經(jīng)診斷“急性心肌梗死”（被告處24小時出入院記錄有記載），同時在被告處17:31前的心電圖及心肌酶檢查結(jié)果，均可以診斷患者存在心肌梗死。地高辛為中效強心劑，能有效加強心肌收縮，減慢心率，抑制心臟傳導，從而增加心肌耗氧量。所以在心梗病人前24小時的急性期內(nèi)是禁用地高辛的。被告在患者明確診斷心梗的情況下使用地高辛，存在明顯過錯。

8、病歷書寫不規(guī)范。

病歷中存在書寫違背基本規(guī)范情況，比如病歷首頁的出院時間為23時，但是出院記錄中記載的出院時間為21時，前后記載相差了2個小時；急診病歷中記載就診時間為14:39，心電圖記載時間為14:33，存在矛盾，患者的基本就診事實存在不確定，被告應(yīng)當對此承擔責任等。

三、因果關(guān)系分析：我方認為被告的過錯與病人死亡間存在直接因果關(guān)系，理由如下：

1、被告的醫(yī)療行為過錯非常明顯和明確。

術(shù)前心電圖檢查不及時，未能及時做出診斷，錯過最佳治療時機；在心電圖提示心肌梗死、患者癥狀符合的前提下，只給予急診對癥處理，未及時辦理入院，未盡早給予再灌注治療；同時在已確診心梗的情況下，在急性期內(nèi)使用地高辛，明顯違背禁忌癥；符合PCI適應(yīng)癥，卻未及時給予救治，單純內(nèi)科治療，于挽救心肌無益；對心肌損傷標志物的檢測不及時，導致診斷及治療延誤，對于急性心肌梗死，未給予溶栓處理，抗凝力度欠佳，導致心肌梗死加重，錯過挽救瀕死心肌的最佳治療時機，患者出現(xiàn)急性心肌梗死加重并心衰死亡。被告的一系列過錯導致原告心肌梗死后搶救無效死亡，原告的損害后果與被告的過錯具有直接的因果關(guān)系。

2、患者所患急性冠脈綜合征系內(nèi)科常見急癥，國家具有明確的醫(yī)學規(guī)范和治療方法，比較成熟，因此評價被告過錯程度具有明確的醫(yī)學標準。

患者所患疾病無疑需要緊急處理，目前我國對早期心梗的治療方法比較成熟，規(guī)范搶救的成功率非常高，積極搶救后成活率達到98%，但是本案被告延誤了太多時間，喪失了寶貴的搶救機會，對此過錯的評價我國醫(yī)學規(guī)范中規(guī)定的比較明確，鑒于該病系常見病、多發(fā)病，治療措施成熟，懇請鑒定專家評價被告責任大小時予以考慮。

3、被告的過錯與死亡后果間存在的因果關(guān)系是直接因果關(guān)系。

根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》規(guī)定，急性ST段抬高型心肌梗死患者減少時間延誤是實施再灌注的關(guān)鍵問題，盡量縮短首次醫(yī)療接觸至介入治療的時間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而大大減低院內(nèi)死亡率，要求FMC至PCI時間小于90分鐘，反觀被告是明顯違背以上規(guī)范明確的規(guī)定，這是造成最終病人死亡的直接原因；另外請專家結(jié)合積極搶救后成活率達到98%這一比例這個現(xiàn)實情況，充分說明了被告明知可為而不為，明知需要爭分奪秒而不積極，沒有體現(xiàn)作為專業(yè)醫(yī)院的水平，讓病人失去了本可以98%可能不會去世的機會，因此，本案的因果關(guān)系是明確的，醫(yī)院的過錯占有的原因力應(yīng)當也是直接的，主要的責任，甚至從法律上講是全部責任都不為過。

被告過錯包括并不限于以上觀點，請鑒定專家予以全面評估，給出客觀、公正鑒定意見。

謝謝！

代理人：林某某

2022年5月16日

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