患方鑒定陳述

尊敬的鑒定人：

現(xiàn)在將原告在被告醫(yī)院的治療經(jīng)過(guò)及被告的過(guò)錯(cuò)陳述如下：

一、治療經(jīng)過(guò)：

原告親屬王某某因急性冠脈綜合征于2021年11月5日被120從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入被告處急診，14：33行心電圖檢查，情況緊急，門(mén)診檢查肌鈣蛋白結(jié)果遠(yuǎn)超正常值，但一直沒(méi)有收治住院，5個(gè)多小時(shí)在門(mén)診沒(méi)有有效作為，沒(méi)有綠色通道緊急處理，終于盼望著直至20：00才辦理入院手續(xù)，但是醫(yī)生仍不緊不慢，并且非常沒(méi)有自信，我們看著病情逐漸加重而被告無(wú)計(jì)可施萬(wàn)分著急，徹底喪失了信任，當(dāng)晚23:08轉(zhuǎn)入附近的某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，診斷急性前壁心肌梗死、急性左心衰等，血氧飽和度下降，心源性休克，無(wú)法進(jìn)行心臟造影及介入治療，最終在6日01:00心律下降，搶救至01:57臨床宣告死亡。死亡原因?yàn)榧毙郧氨谛募」Ｋ馈?/p>

二、被告的過(guò)錯(cuò)：

1、搶救及治療不及時(shí)，延誤診斷及治療時(shí)機(jī)。

根據(jù)當(dāng)時(shí)心電圖表現(xiàn)看，屬于超急性期心梗表現(xiàn)，需要立即急診再灌注治療，溶栓或介入治療，顯然被告沒(méi)有履行規(guī)范要求的直接義務(wù)，過(guò)錯(cuò)明顯。根據(jù)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀、心電圖、酶學(xué)或心肌壞死標(biāo)記物升高三者有兩者陽(yáng)性即可，應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和/或影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。患者5日急診到達(dá)被告醫(yī)院，在14:33 心電圖提示心肌梗死、患者癥狀符合的前提下，只給予急診對(duì)癥處理，未及時(shí)辦理入院，未盡早給予再灌注治療。延誤了治療時(shí)機(jī)。

2、被告心電圖檢查不及時(shí)。

根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，對(duì)有持續(xù)性胸痛癥狀但首份心電圖不能明確診斷的患者，需在每15~30 min內(nèi)復(fù)查心電圖，對(duì)癥狀發(fā)生變化的患者隨時(shí)復(fù)查心電圖，與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷�；颊咴�5日14:33 急診心電圖：前間壁、下壁心肌梗塞。患者持續(xù)胸痛不緩解，此后一直未做心電圖檢測(cè)。對(duì)于本案患者，屬于診療失誤，未能及時(shí)做出診斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

3、符合PCI適應(yīng)癥，卻未及時(shí)給予救治，單純內(nèi)科治療，于挽救心肌無(wú)益，延誤時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加死亡概率。

根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，早期、快速并完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)盡量縮短心肌缺血總時(shí)間，包括患者自身延誤、院前系統(tǒng)延誤和院內(nèi)救治延誤�；颊邚牧韬Ｊ腥嗣襻t(yī)院急診轉(zhuǎn)來(lái)，到達(dá)被告醫(yī)院時(shí)距離胸痛發(fā)作開(kāi)始時(shí)間只有5小時(shí)，且在凌海市人民醫(yī)院已經(jīng)給予阿司匹林負(fù)荷劑量。心肌再灌注策略：經(jīng)救護(hù)車收治且入院前已確診STEMI的患者，若 120 min 內(nèi)能轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心并完成直接PCI 治療，則應(yīng)首選直接PCI治療，相關(guān)PCI中心應(yīng)在患者到達(dá)醫(yī)院前盡快啟動(dòng)心導(dǎo)管室，并盡可能繞過(guò)急診室直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接 PCI�；颊呔邆銹CI適應(yīng)癥的條件，但是被告醫(yī)院并未在第一時(shí)間給予急診PCI，院內(nèi)救治延誤。病歷中缺少早期PCI手術(shù)治療的書(shū)面建議材料，也提示被告在醫(yī)患溝通中存在重大缺陷，直接影響了治療進(jìn)程的把控，與損害后果間存在因果關(guān)系。

4、忽視其他醫(yī)院病歷資料。

本案患者入被告醫(yī)院前，已在某市人民醫(yī)院就診，該院轉(zhuǎn)診患者的原因正是診斷患者急性心肌梗死，需有條件醫(yī)院進(jìn)行急診介入治療，其在病歷上明確載明患者診斷為急性心肌梗死，而被告忽視轉(zhuǎn)診病歷資料，未引起重視，這是極度不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。

5、內(nèi)科治療措施欠規(guī)范。

根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，除非存在禁忌證如高出血風(fēng)險(xiǎn)，在直接 PCI前（或最遲在 PCI 時(shí)）推薦使用替格瑞洛。在替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌證時(shí)可選用氯吡格雷。被告醫(yī)院在整個(gè)內(nèi)科治療期間，對(duì)于急性心肌梗死，未給予溶栓處理，未給予抗凝措施，導(dǎo)致心肌梗死加重，錯(cuò)過(guò)挽救瀕死心肌的最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心肌梗死加重并心衰死亡。

6、被告對(duì)心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)不及時(shí)，導(dǎo)致診斷及治療延誤。

患者在被告醫(yī)院第一次測(cè)肌鈣蛋白I時(shí)間是5日15:03測(cè)定值為：0.047ng/mL，此時(shí)肌鈣蛋白已經(jīng)升高，被告醫(yī)院未給予任何重視，仍未啟動(dòng)急診溶栓或者PCI治療。直至22:18測(cè)定值為：3845.6pg/mL，心肌梗死最終進(jìn)展為心源性休克，院方的疏忽大意導(dǎo)致患者病情加重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

7、在已明確患者為心肌梗死的情況下，為患者使用地高辛違背藥物使用禁忌，存在明顯過(guò)錯(cuò)。

根據(jù)急診病歷記載，被告醫(yī)生于11月5日17:31為患者肌肉注射地高辛5mg。根據(jù)患者在凌海市醫(yī)院的心電圖檢查結(jié)果，已經(jīng)診斷“急性心肌梗死”（被告處24小時(shí)出入院記錄有記載），同時(shí)在被告處17:31前的心電圖及心肌酶檢查結(jié)果，均可以診斷患者存在心肌梗死。地高辛為中效強(qiáng)心劑，能有效加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)，從而增加心肌耗氧量。所以在心梗病人前24小時(shí)的急性期內(nèi)是禁用地高辛的。被告在患者明確診斷心梗的情況下使用地高辛，存在明顯過(guò)錯(cuò)。

8、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

病歷中存在書(shū)寫(xiě)違背基本規(guī)范情況，比如病歷首頁(yè)的出院時(shí)間為23時(shí)，但是出院記錄中記載的出院時(shí)間為21時(shí)，前后記載相差了2個(gè)小時(shí)；急診病歷中記載就診時(shí)間為14:39，心電圖記載時(shí)間為14:33，存在矛盾，患者的基本就診事實(shí)存在不確定，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)責(zé)任等。

三、因果關(guān)系分析：我方認(rèn)為被告的過(guò)錯(cuò)與病人死亡間存在直接因果關(guān)系，理由如下：

1、被告的醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)非常明顯和明確。

術(shù)前心電圖檢查不及時(shí)，未能及時(shí)做出診斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；在心電圖提示心肌梗死、患者癥狀符合的前提下，只給予急診對(duì)癥處理，未及時(shí)辦理入院，未盡早給予再灌注治療；同時(shí)在已確診心梗的情況下，在急性期內(nèi)使用地高辛，明顯違背禁忌癥；符合PCI適應(yīng)癥，卻未及時(shí)給予救治，單純內(nèi)科治療，于挽救心肌無(wú)益；對(duì)心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)不及時(shí)，導(dǎo)致診斷及治療延誤，對(duì)于急性心肌梗死，未給予溶栓處理，抗凝力度欠佳，導(dǎo)致心肌梗死加重，錯(cuò)過(guò)挽救瀕死心肌的最佳治療時(shí)機(jī)，患者出現(xiàn)急性心肌梗死加重并心衰死亡。被告的一系列過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致原告心肌梗死后搶救無(wú)效死亡，原告的損害后果與被告的過(guò)錯(cuò)具有直接的因果關(guān)系。

2、患者所患急性冠脈綜合征系內(nèi)科常見(jiàn)急癥，國(guó)家具有明確的醫(yī)學(xué)規(guī)范和治療方法，比較成熟，因此評(píng)價(jià)被告過(guò)錯(cuò)程度具有明確的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

患者所患疾病無(wú)疑需要緊急處理，目前我國(guó)對(duì)早期心梗的治療方法比較成熟，規(guī)范搶救的成功率非常高，積極搶救后成活率達(dá)到98%，但是本案被告延誤了太多時(shí)間，喪失了寶貴的搶救機(jī)會(huì)，對(duì)此過(guò)錯(cuò)的評(píng)價(jià)我國(guó)醫(yī)學(xué)規(guī)范中規(guī)定的比較明確，鑒于該病系常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療措施成熟，懇請(qǐng)鑒定專家評(píng)價(jià)被告責(zé)任大小時(shí)予以考慮。

3、被告的過(guò)錯(cuò)與死亡后果間存在的因果關(guān)系是直接因果關(guān)系。

根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》規(guī)定，急性ST段抬高型心肌梗死患者減少時(shí)間延誤是實(shí)施再灌注的關(guān)鍵問(wèn)題，盡量縮短首次醫(yī)療接觸至介入治療的時(shí)間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而大大減低院內(nèi)死亡率，要求FMC至PCI時(shí)間小于90分鐘，反觀被告是明顯違背以上規(guī)范明確的規(guī)定，這是造成最終病人死亡的直接原因；另外請(qǐng)專家結(jié)合積極搶救后成活率達(dá)到98%這一比例這個(gè)現(xiàn)實(shí)情況，充分說(shuō)明了被告明知可為而不為，明知需要爭(zhēng)分奪秒而不積極，沒(méi)有體現(xiàn)作為專業(yè)醫(yī)院的水平，讓病人失去了本可以98%可能不會(huì)去世的機(jī)會(huì)，因此，本案的因果關(guān)系是明確的，醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)占有的原因力應(yīng)當(dāng)也是直接的，主要的責(zé)任，甚至從法律上講是全部責(zé)任都不為過(guò)。

被告過(guò)錯(cuò)包括并不限于以上觀點(diǎn)，請(qǐng)鑒定專家予以全面評(píng)估，給出客觀、公正鑒定意見(jiàn)。

謝謝！

代理人：林某某

2022年5月16日

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