城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　根據(jù)《關(guān)于印發(fā)肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(肇府辦〔2011〕34號(hào))及《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好我市度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作的通知》(肇府辦〔2014〕73號(hào))文精神,從2012年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行并軌統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)�！�)。居民醫(yī)保繳費(fèi)年度為每年的1月1日至12月31日，每年的10月至12月份為下一繳費(fèi)年度的繳費(fèi)期。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人每年70元，年度累計(jì)最高支付限額為25萬元。

　　一、參保繳費(fèi)

　　(一)繳費(fèi)時(shí)間

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)期一般為每年的10月至12月，具體辦理時(shí)間見參保所屬地各縣(市、區(qū))社保局、村(居)委會(huì)公告。

　　(二)繳費(fèi)對(duì)象

　　1.本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民;

　　2.本市農(nóng)村戶籍居民及被征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍但未就業(yè)的原農(nóng)村戶籍居民;

　　3.在本市就讀的大中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生

　　(三)繳費(fèi)方式

　　1.以戶為單位，到戶籍所在村(居)委會(huì)辦理。

　　2.新生兒中途繳費(fèi)。在非繳費(fèi)期，新生兒出生后即可憑出生證到父母戶籍所在鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)所辦理參保登記手續(xù)。新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)參保的，其參保前因病住院治療的費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付;出生后超過3個(gè)月參保的，參保前因病住院的費(fèi)用自理。

　　3.學(xué)生繳費(fèi)。從外地到我市就讀的大中專及技校新生，入學(xué)當(dāng)年按50%繳費(fèi)、補(bǔ)貼。大中專及技校學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年按50%繳費(fèi)、補(bǔ)貼，待遇可享受到當(dāng)年7月底。

　　4.除新生兒及上述情況學(xué)生繳費(fèi)外，當(dāng)年沒有按規(guī)定期限繳費(fèi)的，非繳費(fèi)期不能補(bǔ)繳。已繳費(fèi)或參保后死亡的，中途不作退費(fèi)。

　　5.城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不能同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，中途轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的，必須同時(shí)終止另一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

　　二、醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

　　度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保累計(jì)最高支付限額為25萬元，其中醫(yī)�；�金最高支付7萬元，商業(yè)保險(xiǎn)公司最高支付18萬元。

　　(一)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1.參保人在已繳費(fèi)的年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的符合廣東省統(tǒng)一規(guī)定(含醫(yī)療體制改革相關(guān)規(guī)定)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

　　2.肇慶市市內(nèi)和市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及級(jí)別詳見有關(guān)人社部門公布的信息。

　　3.起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付，五保供養(yǎng)對(duì)象住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.參保人因符合計(jì)劃生育政策住院分娩所發(fā)生的費(fèi)用，順產(chǎn)的定額支付400元，剖腹產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)的按住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　5.到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(除急診搶救外)，不列入我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策范圍內(nèi)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	標(biāo)準(zhǔn)	醫(yī)保支付限額7萬元以下部分			保險(xiǎn)支付限額7-25萬元部分
		肇慶市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	肇慶市市外屬我市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	肇慶市市外屬當(dāng)?shù)氐亩�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
一級(jí)	起付 標(biāo)準(zhǔn)	200元	300元	300元	--
	支付 比例	90%	85%	80%	90%
二級(jí)	起付 標(biāo)準(zhǔn)	500元	750元	750元	--
	支付 比例	75%	70%	65%	90%
三級(jí)	起付 標(biāo)準(zhǔn)	800元	1200元	1200元	--
	支付 比例	60%	55%	50%	90%

　　報(bào)銷額計(jì)算：實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用=(醫(yī)療總費(fèi)用-醫(yī)保目錄外自費(fèi)自付費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)×各級(jí)支付比例。

(二)特定病種門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1.登記備案。到肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診診斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定病種門診申請(qǐng)表》，帶身份證復(fù)印件、1寸彩照兩張和病歷檢查報(bào)告等有關(guān)資料，到戶籍所在地縣(市、區(qū))社保局居民醫(yī)保窗口辦理。

　　2.待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在肇慶市范圍內(nèi)指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、結(jié)核病和精神病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)或肇慶市外二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療我市規(guī)定的特定門診病種，發(fā)生符合《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目藥品目錄》和《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診療項(xiàng)目目錄》范圍的特定門診項(xiàng)目相應(yīng)專科費(fèi)用，可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

特定病種門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和支付限額
序號(hào)	病種	定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi) 支付比例			月支付 限額	備注
		一級(jí)	二級(jí)	三級(jí)
1	惡性腫瘤	90%	75%	60%	年度不超過最高支付限額
2	慢性腎功能不全（尿毒癥期）				年度不超過最高支付限額
3	高血壓�。�Ⅱ期以上含Ⅱ期）				110	限藥費(fèi)
4	糖尿病				110	限藥費(fèi)
5	肝硬化（失代償期）				110	限藥費(fèi)
6	系統(tǒng)性紅斑狼瘡				110	限藥費(fèi)
7	精神障礙性病癥				130	限藥費(fèi)
8	慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）				110	限藥費(fèi)
9	癲癇經(jīng)常性發(fā)作				110	限藥費(fèi)
10	腎病綜合癥（原發(fā)性）				110	限藥費(fèi)
11	再生障礙性貧血				3000
12	重型β地中海貧血				3000
13	組織器官移植后門診抗排異治療（含腎臟和肝臟）				4000
14	血友病				3000
15	艾滋病毒感染者或艾滋病患者治療				3000
16	肺結(jié)核（活動(dòng)期）				800
17	慢性骨髓纖維化				年度不超最高支付比例

　　支付說明：患有多種特定病種門診病的參保病人，最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。

　　(三)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1.在我市已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費(fèi)政策的鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行普通門診治療，每次報(bào)銷一般診療費(fèi)7元，次數(shù)不限。

　　2.在我市鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和市疾控中心進(jìn)行二類疫苗[包括狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、B型流感嗜血桿菌疫苗(即HIB疫苗)、水痘疫苗、流感疫苗]接種，疫苗費(fèi)用按30%報(bào)銷。

　　3.在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診采用中醫(yī)藥非手術(shù)治療四肢骨折的，辦理備案審批后每例補(bǔ)償200元。

　　4.異地普通門診費(fèi)用不予支付。

　　(四)兒童大病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1.兒童大病保障人群為參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的0-14周歲(含14周歲)城鄉(xiāng)兒童。

　　2.保障的病種為急性白血病和先天性心臟病兩種，具體為以下6個(gè)病種：兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞性白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈狹窄。

　　3.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治，且對(duì)不同年齡段以及不同病種各有對(duì)應(yīng)的就醫(yī)費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，限額內(nèi)費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付70%，民政醫(yī)療救助基金補(bǔ)助20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

　　4.就醫(yī)前需要到社保局先辦理兒童大病備案審批手續(xù)，詳情請(qǐng)咨詢參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。