2019年朝陽市工傷傷殘等級鑒定標準及賠償標準(條例)

更新：2023-09-15 13:11:03 高考升學網(wǎng)

朝陽市工傷保險待遇審核管理經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章總則

　　第一條為進一步加強工傷保險待遇審核經(jīng)辦管理工作，明確責任、規(guī)范操作，建立相互監(jiān)督、制約機制，根據(jù)新修訂的《工傷保險條例》、《關于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社部發(fā)〔2012〕11號)及省、市有關文件精神，結合我市實際，制定本規(guī)程。

　　第二條本規(guī)程適用于朝陽市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)辦工傷保險業(yè)務的各級工傷保險經(jīng)辦機構。

　　第三條市工傷保險經(jīng)辦機構負責市本級工傷保險經(jīng)辦業(yè)務與管理工作,負責全市協(xié)議服務醫(yī)療(康復)機構的管理工作;負責指導、監(jiān)督、檢查區(qū)縣(自治縣、市)工傷保險經(jīng)辦機構的工傷保險業(yè)務工作;區(qū)縣(自治縣、市)工傷保險經(jīng)辦機構負責所在地參保單位的具體工傷保險經(jīng)辦業(yè)務與管理工作，受市工傷保險經(jīng)辦機構委托負責當?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機構的管理工作。

　　第二章工傷醫(yī)療（康復）和輔助器具配置管理

　　第四條用人單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起5個工作日內(nèi)向參保地工傷保險經(jīng)辦機構報案并填報《朝陽市工傷事故備案表》(表一)一式兩份，一份由社會保險經(jīng)辦機構留存，一份報社會保險行政部門。工傷保險經(jīng)辦機構應及時將備案信息錄入工傷管理信息系統(tǒng)，并配合社會保險行政部門工傷事故的調查和進行早期工傷醫(yī)療管理。

　　第五條職工因工負傷后，用人單位應積極送往工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構救治，緊急情況下可到就近非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構進行搶救治療。待病情穩(wěn)定后，立即轉送到工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構治療。

　　住院治療的，用人單位需于入院之日起5個工作日內(nèi)填寫《朝陽市工傷職工住院申報表》(表二)報參保所在地工傷保險經(jīng)辦機構，特殊情況不能轉入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構的，用人單位需在職工入院后5個工作日內(nèi)填寫《朝陽市工傷醫(yī)療特殊情況申報表》(表三)，報工傷保險經(jīng)辦機構。

　　第六條符合《工傷保險條例》第十四條、十五條規(guī)定情形的受傷職工到工傷保險定點醫(yī)院進行搶救治療的，協(xié)議醫(yī)療機構應視同為工傷職工，按服務協(xié)議要求積極的進行救治。工傷認定前發(fā)生的費用由用人單位墊付。工傷認定后，工傷保險經(jīng)辦機構在確認參保單位按時、足額繳納工傷保險費并在規(guī)定的時限內(nèi)辦理了工傷備案登記后，開據(jù)《朝陽市工傷職工就醫(yī)介紹信》(表四)，通知協(xié)議醫(yī)療機構墊付該工傷職工此次符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費。此后再住院治療時仍需再次開據(jù)《朝陽市工傷職工就醫(yī)介紹信》。

　　第七條在工傷救治過程中，協(xié)議醫(yī)療機構應協(xié)助工傷保險經(jīng)辦機構做好醫(yī)療管理工作。向用人單位、工傷職工及親屬告知：治療非工傷疾病所需的藥品、診療項目、服務設施，或治療工傷(職業(yè)病)的藥品、診療項目、服務設施等超出規(guī)定范圍和標準的，其費用工傷保險基金不予支付。經(jīng)工傷職工或用人單位簽字同意后自行支付。

　　第八條工傷職工治療工傷一次性住院醫(yī)療費超過2萬元、康復費超過1萬元、住院時間每超過30日時,由協(xié)議醫(yī)療(康復)機構填寫《朝陽市工傷醫(yī)療特殊情況申報表》報參保地工傷保險經(jīng)辦機構。

　　工傷職工住院時間最長不超過一年，如有特殊情況確需延長的，需經(jīng)朝陽市勞動能力鑒定委員會確認后方可實施，但延長時間原則上最長不超過一年。特殊情況經(jīng)朝陽市勞動能力鑒定委員會鑒定工傷等級后，可繼續(xù)享受工傷保險待遇。

　　第九條工傷保險經(jīng)辦機構定期進行巡診，如發(fā)現(xiàn)有掛床、冒名頂替的醫(yī)療費用不予報銷。

　　工傷保險經(jīng)辦機構定期聘請醫(yī)療專家，對工傷職工病歷、病志、醫(yī)囑和藥品清單進行審核。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予報銷。

　　第十條工傷職工需轉院轉診的，應堅持逐級轉診的原則。在朝陽地區(qū)內(nèi)轉診、轉院的，由用人單位申請，經(jīng)就診的協(xié)議醫(yī)療機構簽屬意見后，報參保地工傷保險經(jīng)辦機構批準后方可實施。轉朝陽地區(qū)以外醫(yī)院治療的，需用人單位填報《朝陽工傷殘職工轉診轉院申請表》(表五)，經(jīng)朝陽市三級協(xié)議醫(yī)療機構簽屬意見后，報市級工傷保險經(jīng)辦機構批準，方可轉外埠醫(yī)院治療。否則發(fā)生的醫(yī)療(康復)等費用工傷保險基金不予支付。急診等特殊情況的可先行轉診，后補辦相關手續(xù)。

　　第十一條工傷職工因舊傷復發(fā)需要治療的，由收治的協(xié)議醫(yī)療機構按服務協(xié)議要求進行診斷，確需治療的，填寫《朝陽市工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》(表六)，明確舊傷復發(fā)的診斷意見，報參保所在地工傷保險經(jīng)辦機構。經(jīng)辦機構經(jīng)業(yè)務部門審核用人單位無欠費后，開具《朝陽市工傷職工就醫(yī)介紹信》，費用由協(xié)議醫(yī)療機構墊付。緊急情況下協(xié)議醫(yī)療機構可先行救治，后補辦申請等相關手續(xù)。先行救治發(fā)生的費用可先向用人單位收取，經(jīng)辦機構出具《就醫(yī)介紹信》后，費用轉由協(xié)議醫(yī)療機構墊付并返還先期單位墊付的費用。

　　對舊傷復發(fā)有爭議的，由朝陽市勞動能力鑒定委員會確定。

　　第十二條老工傷職工如需門診治療或藥物長期依賴治療的。需經(jīng)朝陽市勞動能力鑒定委員會核準，并明確診療方案、依賴藥品和門診限額標準。

　　第十三條工傷職工需要進行身體機能、心理康復或職業(yè)訓練的，用人單位、工傷職工或近親屬提出申請，由工傷保險協(xié)議康復機構提出康復治療方案，包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等內(nèi)容，填寫《朝陽市工傷職工康復申請表》(表七)，報參保地工傷保險經(jīng)辦機構批準，經(jīng)辦機構審核用人單位無欠費后，開具《朝陽市工傷職工就醫(yī)介紹信》�？祻唾M用由協(xié)議康復機構墊付。

　　市級工傷保險經(jīng)辦機構建立工傷康復評估專家數(shù)據(jù)庫，隨機抽取專家對申請工傷康復職工的康復價值、康復時限、康復效果進行評估。

　　第十四條工傷職工需配置輔助器具時,由本人申請,經(jīng)朝陽市勞動能力鑒定委員會鑒定確認后，用人單位或工傷職工及職工家屬填寫《工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》(表八)，附工傷證或工傷認定書、身份證和勞動能力鑒定委員會出具的《輔助器具配置確認書》，報市級工傷保險經(jīng)辦機構。經(jīng)核準后，工傷職工持《工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》和身份證，到協(xié)議醫(yī)療機構或協(xié)議輔助器具配置機構配置輔助器具。

　　第十五條工傷職工個人或用人單位提出超規(guī)定項目或標準配置輔助器具的，輔助器具配置機構應與工傷職工或用人單位簽訂書面協(xié)議，并直接向工傷職工或用人單位收取超出規(guī)定項目或標準的費用。

　　第十六條工傷職工初次配置輔助器具時,需經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認。再次更換相同項目的輔助器具時，由市級工傷保險經(jīng)辦機構核準。

　　第三章工傷職工管理

　　第十七條社會保險行政部門應當在自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。對事實清楚、權利義務明確的認定申請，應當在15日內(nèi)作出認定的決定。

　　第十八條職工經(jīng)社會保險行政部門認定工傷(亡)后，參保單位應及時到參保地工傷保險經(jīng)辦機構辦理工傷職工登記，填寫《朝陽市工傷職工登記表》(表九)，并提供以下證件和資料：

　　1、居民身份證原件及復印件;

　　2、認定工傷(亡)決定書;

　　3、工傷職工停工留薪期確認通知;

　　4、停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，還需提供居民死亡醫(yī)學證明書或其他死亡證明材料。

　　第十九條經(jīng)辦機構審核用人單位提出工傷認定申請時間，超出規(guī)定時限的，不支付此期間發(fā)生的工傷待遇等有關費用。

　　第二十條工傷職工經(jīng)朝陽市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級或護理等級后，參保單位持勞動能力鑒定結論書到參保地工傷保險經(jīng)辦機構辦理勞動能力鑒定登記。經(jīng)辦機構將工傷鑒定等級等信息錄入工傷管理系統(tǒng)，并經(jīng)社會保險行政部門復核確認。

　　第二十一條經(jīng)辦機構每年4-8月進行工傷職工或遺屬享受待遇資格認定工作。如發(fā)現(xiàn)冒領、喪失領取待遇資格繼續(xù)領取的、重復享受待遇的，立即終止并追繳多領待遇，違法的提交司法機關處理。

　　第二十二條一至四級工傷職工達到法定退休年齡后，停發(fā)傷殘津貼，轉由養(yǎng)老保險基金支付養(yǎng)老待遇。

　　第四章工傷保險待遇審核

　　工傷待遇審核包括工傷登記、醫(yī)療(康復)待遇審核、輔助器具配置費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核。

　　第二十三條用人單位要按時足額按工傷保險經(jīng)辦機構核定的費率和繳費基數(shù)繳納工傷保險費。如有欠費，欠費期間的費用由用人單位支付。用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金支付新發(fā)生的費用。

　　第二十四條用人單位應在職工發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向用人單位參保地社會保險行政部門提出工傷認定申請。未在30日內(nèi)提出工傷認定申請也未向社會保險行政部門提出延期申請并經(jīng)社會保險行政部門同意的，此期間發(fā)生符合工傷保險條例規(guī)定的待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　第一節(jié)醫(yī)療（康復）待遇審核

　　第二十五條工傷認定前治療工傷發(fā)生的門診費、住院費由參保單位或職工本人墊付。經(jīng)社會保險行政部門認定工傷后，每月1-10日，用人單位或職工本人填寫《朝陽市工傷醫(yī)療(康復)待遇申請表》(表十)報參保地工傷保險經(jīng)辦機構審核報銷。

　　第二十六條工傷認定后，治療工傷發(fā)生的門診費用由工傷職工本人或用人單位墊付，每月1-10日，用人單位或職工本人填寫《朝陽市工傷醫(yī)療(康復)待遇申請表》，報參保地工傷保險經(jīng)辦機構審核報銷。

　　第二十七條工傷認定后，工傷職工住院的醫(yī)療(康復)費用,憑經(jīng)辦機構開據(jù)的《朝陽市工傷職工就醫(yī)介紹信》由協(xié)議醫(yī)療(康復)機構墊付。每月1-10日，協(xié)議醫(yī)療(康復)機構填寫《朝陽市工傷醫(yī)療(康復)待遇申請表》，報參保地工傷保險經(jīng)辦機構審核報銷。

　　用人單位或協(xié)議醫(yī)療機構應在職工的工傷醫(yī)療(康復)治療已終結后3個月內(nèi)報銷費用。

　　第二十八條工傷保險經(jīng)辦機構審核由參保單位或工傷職工墊付的醫(yī)療費時要求提供以下相關資料：

　　(一)工傷職工的身份證復印件;

　　(二)工傷職工的《認定工傷決定書》或《工傷證》原件;

　　(三)診斷書原件;

　　(四)工傷職工治療工傷的醫(yī)療(康復)原始票據(jù)(粘貼在A4紙上)、門診、住院費用清單、復式處方箋、檢查結果報告單;

　　(五)工傷職工治療工傷的門診病歷、住院病歷原件或復印件;

　　(六)經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構審批同意的涉及工傷職工的所有審批手續(xù)。

　　(八)經(jīng)辦機構規(guī)定提供的其他資料。

　　第二十九條工傷保險經(jīng)辦機構審核由協(xié)議醫(yī)療機構墊付的醫(yī)療費時要求提供以下相關資料：

　　(一)《朝陽市工傷職工就醫(yī)介紹信》;

　　(二)診斷書原件;

　　(三)工傷職工治療工傷的醫(yī)療(康復)原始票據(jù)(粘貼在A4紙上)、住院費用清單、復式處方箋、檢查結果報告單;

　　(四)工傷職工治療工傷的住院病歷復印件;

　　(五)經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構審批同意的涉及工傷職工的相關審批手續(xù)。

　　(六)區(qū)縣(自治縣、市)經(jīng)辦機構規(guī)定提供的其他資料。

　　第三十條工傷保險經(jīng)辦機構審核申報材料，下例情況不予支付：

　　1、提交的資料不完整，缺乏真實性。

　　2、超出《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險醫(yī)療服務設施項目目錄》范圍和標準的。

　　3、未經(jīng)相關有權機關批準的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制藥品等。

　　4、藥品、診療、住院服務標準虛設、超量、重復、分解、替換的。

　　5、治療非工傷引發(fā)的疾病。

　　6、藥品超過門診開藥7天用量或出院帶藥15天用量規(guī)定的。

　　第三十一條工傷保險經(jīng)辦機構的待遇審核部門在接受申報資料后10個工作日內(nèi)完成審核，工傷醫(yī)療(康復)待遇核實行初審、復審制度，審核無誤后生成《朝陽市工傷醫(yī)療(康復)待遇核定表》(表十一)，經(jīng)相關人員簽字、簽時后，轉財務部門支付。

　　第二節(jié)輔助器具配置費用審核

　　第三十二條工傷職工配置輔助器具發(fā)生的符合規(guī)定的費用由輔助器具配置協(xié)議服務機構墊付。

　　第三十三條協(xié)議輔助器具配置機構每月1-10日填寫《朝陽市工傷保險輔助器具配置費用結算申請表》(表十二),向參保地工傷保險經(jīng)辦機構申報上月發(fā)生的費用。

　　第三十四條工傷保險經(jīng)辦機構審核配置(更換)輔助器具費用時要求提供以下資料：

　　(一)《朝陽市工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》、《朝陽市工傷職工輔助器具配置清單》(表十三);

　　(二)初次配置的需提供朝陽市勞動能力鑒定委員會出具的《工傷職工配置輔助器具確認書》;

　　(三)輔助器具費用票據(jù);

　　第三十五條工傷保險經(jīng)辦機構在接受申報的10個工作日內(nèi)完成審核，出具《朝陽市工傷職工輔助器具配置費用核定表》(表十四)，轉財務部門支付。

　　第三節(jié)傷殘待遇審核

　　傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等內(nèi)容。

　　第三十六條申請領取職工工傷或患職業(yè)病工傷保險待遇需提供以下材料：

　　(1)《認定工傷決定書》原件;

　　(2)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定結論通知單》原件;

　　(3)享受待遇人員身份證、工行銀行卡原件及復印件(彩色)，身份證及銀行卡復印到一張A4紙上。

　　(4)申領一次性工傷醫(yī)療補助金還需提供《解除勞動合同》證明。

　　第三十七條參保地工傷保險經(jīng)辦機構根據(jù)勞動能力鑒定結論、工傷職工本人工資或統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費。

　　第三十八條工傷職工與用人單位解除或終止勞動關系時，參保地工傷保險經(jīng)辦機構根據(jù)解除或終止勞動關系的時間、傷殘等級和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性工傷醫(yī)療補助金。

　　工傷保險經(jīng)辦機構在受理申報后10個工作日內(nèi)完成審核，出具《朝陽市工傷保險待遇核定表》(表十五)，實行社會化發(fā)放。

　　第四節(jié)工亡待遇審核

　　第三十九條申請領取一次性工亡待遇的，應提供：

　　(1)《認定工傷亡決定書》原件;

　　(2)《死亡證明》原件或法院宣告死亡的文本原件及復印件;

　　(3)法定受益人身份證及工行銀行卡原件及復印件(彩色)，身份證及銀行卡復印到一張A4紙上。

　　第四十條申請領取供養(yǎng)親屬撫恤金的，應提供以下資料：

　　(1)與工亡職工關系證明;

　　(2)依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

　　(3)完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書;

　　(4)孤兒、孤寡老人提供民政部門相關證明;

　　(5)遺屬身份證及工行銀行卡原件及復印件(彩色)，身份證及銀行卡復印到一張A4紙上。

　　第四十一條職工因工死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，參保地工傷保險經(jīng)辦機構根據(jù)工亡時上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性工亡補助金和喪葬補助金。

　　傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，參保地工傷保險經(jīng)辦機構業(yè)務部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定喪葬補助金。

　　第四十二條工傷保險經(jīng)辦機構審核供養(yǎng)親屬申請資料，根據(jù)因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定(勞動和社會保障部令第18號)和本人工資，核定供養(yǎng)親屬范圍及每個供養(yǎng)親屬享受的撫恤金金額。核定的各供養(yǎng)親屬撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的本人工資。

　　第四十三條職工因工外出期間發(fā)生事故或在搶險救災中造成下落不明被認定為工亡的，參保地工傷保險經(jīng)辦機構應在事故發(fā)生第4個月審核用人單位的證明和近親屬的申請資料，核定供養(yǎng)親屬撫恤金。

　　第四十四條工傷保險經(jīng)辦機構的待遇審核部門在接受申報的10個工作日內(nèi)完成審核，出具《朝陽市工傷保險待遇核定表》，實行社會化發(fā)放。

　　第五節(jié)涉及第三人的工傷待遇審核

　　第四十五條涉及第三人責任的，經(jīng)辦機構審核工傷待遇時，還需提供以下材料：

　　(1)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書;

　　(2)屬于遭受暴力傷害的，提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;

　　(3)經(jīng)人民法院判決或調解的，提供民事判決書或民事調解書等證明資料;

　　經(jīng)辦機構根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療費與工傷待遇中的醫(yī)療費比較，不足部分予以補足，其工傷醫(yī)療待遇不得重復享受。

　　第六節(jié)待遇調整審核

　　第四十六條根據(jù)規(guī)定對享受工傷保險待遇人員的有關待遇進行調整時，工傷保險經(jīng)辦機構待遇審核部門應核對相關信息，建立工傷保險人員待遇調整臺帳，送待遇支付部門復核支付。

　　第四十七條工傷職工因達到退休年齡、被收監(jiān)執(zhí)行、死亡等原因喪失享受待遇條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應在喪失享受條件的當月向參保地工傷保險經(jīng)辦機構報告，并填報《朝陽市工傷保險待遇減少人員表》(表十六)，提供相應的證明。工傷保險經(jīng)辦機構及時核對相關信息，在喪失享受待遇條件的次月停止其工傷保險待遇。如有已發(fā)待遇的情況，應在支付其他待遇時扣除，或責令其退還。

　　第四十八條工亡職工供養(yǎng)親屬發(fā)生下列情況，喪失或暫喪失供養(yǎng)條件之一時，用人單位或工亡職工供養(yǎng)親屬應在喪失享受條件的當月向參保地工傷保險經(jīng)辦機構報告，并填報《朝陽市工傷保險待遇減少人員表》，工傷保險經(jīng)辦機構核對相關信息，在喪失享受待遇條件的次月停止其工傷保險待遇。如有已發(fā)待遇的情況，應在支付其他待遇時扣除，或責令其退還。

　　(一)工亡職工子女年滿18周歲且未完全喪失勞動能力;

　　(二)工亡職工子女就業(yè)或參軍;

　　(三)工亡職工配偶再婚;

　　(四)工亡職工子女被他人或組織收養(yǎng);

　　(五)工亡職工親屬死亡;

　　(六)工亡職工親屬因犯罪被收監(jiān)執(zhí)行等。

　　第四十九條工傷職工勞動能力鑒定結論發(fā)生變化或工傷職工和工亡職工供養(yǎng)親屬服刑完畢符合享受條件的，應重新申請支付或調整待遇，并提交勞動能力鑒定結論或服刑完畢證明。經(jīng)辦機構根據(jù)用人單位，工傷職工或其親屬提供的材料，核對相關信息，調整或恢復其工傷保險待遇。

　　第五十條本辦法由朝陽市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第五十一條本規(guī)程自下發(fā)之日起施行。

　　附件：1、工傷事故備案表

　　2、朝陽市工傷職工住院申報表

　　3、朝陽市工傷醫(yī)療特殊情況申報表