六、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務)科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務) 科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[XX)號)、《醫(yī)療機埂歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[XX)號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應由術(shù)者或一助手書寫，如一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

、新入院患者，小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽俅危�病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天記錄一次病程記錄。

、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。