甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)：_____。

　　乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)_____：

　　因甲方_____駕駛摩托車(chē)_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與×××駕駛的車(chē)牌為“××××××”貨車(chē)相撞，致×××受傷�！痢痢潦軅�較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，×××已基本康復(fù)。

　　經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用×××××元(大寫(xiě)：×萬(wàn)×仟元整)由乙方支付;

　　二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣××××元。(大寫(xiě)：×仟×佰×拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。

　　三、雙方因此次事故造成的車(chē)輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。

　　四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門(mén)通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書(shū)》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
　　七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

　　八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(兩人)：乙方：

　　年_____月_____日年_____月____日