申訴人：(應(yīng)寫明姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話)

　　被訴人：(應(yīng)寫明單位全稱、地址、聯(lián)系電話、法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù))

　　請求事項(xiàng)：

　　1 ;(請求事項(xiàng)要明確，具體)

　　2 ;

　　事實(shí)與理由：　　。

　　此致

　　市 區(qū)勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　年 月 日

　　附：本訴狀副本 份。

　　證據(jù)：份。

　　提醒：1、申訴書大小為A4紙，在遞交申訴書同時應(yīng)當(dāng)提供身份證和勞動關(guān)系的有效證據(jù)、其它相關(guān)證據(jù)。