申請(qǐng)人：姓名(或用人單位名稱) 性別

　　地址 職務(wù)(崗位)

　　法定代表人 職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請(qǐng)人：姓名 性別

　　地址 職務(wù)(崗位)

　　法定代表人 職務(wù)

　　委托代理人

　　(事由)

　　上列雙方因××××引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出請(qǐng)求，經(jīng)本會(huì)主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　(協(xié)議內(nèi)容)

　　1. ×××××××××。

　　2. ×××××××××。

　　3. ×××××××××。

　　雙方當(dāng)事人(簽名)

　　調(diào)解委員會(huì)主任(簽名)

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)(公章)

　　年 月 日