申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址)

　　委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務(wù))

　　被訴人：

　　地址：

　　法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務(wù))

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)

　　此致

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申訴人：_________(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　附：1、副本_____________份;

　　2、物證_____________件;

　　3、書證_____________件。

　　注：

　　1、申訴書應(yīng)用鋼筆，毛筆書寫或印刷。

　　2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫明具體要求。

　　3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)。

　　4、申訴書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。