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　　我是 級 班 ，因 須請假 天 ( 年 月 日至 年 月 日)。望批準。

請假人：

年 月 日

班主任意見：　 　簽名：

年 月 日

學生工作部審核意見：　 　簽名：(蓋章)

年 月 日