本人系 級 專業(yè) 班學(xué)生 ，因 原因請假 天，前往 ，請予批準(zhǔn)。
　　本人住在 號 宿舍， 手機(jī)：
　　宿舍電話：
　　本人家庭所在地為
　　家庭電話： ，家長手機(jī)：
　　目的地詳細(xì)地址： 目的地電話： ，
　　負(fù)責(zé)人手機(jī)：
　　離校時間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：
　　返校時間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：

是否批準(zhǔn)		輔導(dǎo)員簽字
是否批準(zhǔn)		學(xué)院負(fù)責(zé)人簽字
是否批準(zhǔn)		學(xué)校簽字

　　注：1、外出期間一切事宜，責(zé)任自負(fù)。 2、此表一式二聯(lián)，由班長、學(xué)院保留。3、回校后本人去學(xué)院銷假。逾期銷假按學(xué)校學(xué)院相關(guān)規(guī)定處理。
　　年 月 日