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姓 名 | 性 別 | 籍 貫 | |||
班 級 | 實習(xí)隊 | 聯(lián)系方式 | |||
請假事由 (病假須附診斷證明;離開醫(yī)院或離校須注明到何處) | |||||
請假時間 | 自 年 月 日至 年 月 日 止計 伍 天 | ||||
學(xué)院意見 | 同意學(xué)生請假申請 簽字(章) 年 月 日 | ||||
實習(xí)科室意見 | 簽字(章) 年 月 日 | ||||
實習(xí)醫(yī)院意見 | 簽字(章) 年 月 日 |
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