系學(xué)工辦/公寓科：

　　 年 月 日至 年 月 日晚19：00點(diǎn)為 假期，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)上選擇請(qǐng)假去向：(相應(yīng)選項(xiàng)上打勾)。外出和返家返校請(qǐng)注意自身人身安全。

　　1、回家；計(jì)劃離校時(shí)間： ，計(jì)劃返校時(shí)間：

　　2、外出旅游；計(jì)劃離校時(shí)間： ，計(jì)劃返校時(shí)間：

　　學(xué)生家庭詳細(xì)地址：

　　學(xué)生家庭聯(lián)系電話：

　　學(xué)生本人聯(lián)系電話：

　　學(xué)生本人班級(jí)： 學(xué)生本人簽名：