尊敬的 老師：

　　我因 ，需請假 天(或 節(jié)課)，從 月 日(周 )至 月 日(周 )，不能參加 等課程的學習，請老師批準!本人承諾在請假期間嚴格遵守國家法律法規(guī)和校紀校規(guī)相關(guān)規(guī)定，不參加任何非法的游行、集會等活動。

　　此致

敬禮

　　輔導員(留電話)、領(lǐng)導及任課老師簽署意見：

請假人： 學號：

區(qū) 班 寢室

本人電話：

家庭電話：

父母電話：

年 月 日

　　備注：1、請病假、事假須提供醫(yī)院病情證明及說明事假理由;

　　2、請假超過一天，輔導員應與家長聯(lián)系核實請假理由的真實性;

　　3、假條須經(jīng)輔導員、領(lǐng)導、任課老師簽字后方可有效，任課老師做好登記后將假條交給學生本人;

　　4、在請假期間，學生應注意安全，發(fā)生意外事故由自己負責;

　　5、假滿返校后必須及時與輔導員聯(lián)系、銷假。

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輔導員老師存根聯(lián)：

　　我因 ，特請假 天(或 節(jié)課)，從 月 日(星期 )至 月 日(星期 )，而不能參加 等課程的學習，請老師批準!

請假人： 學號：

區(qū) 班 寢室

本人電話：

家庭電話：

父母電話：

年 月 日