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更新：2023-09-18 22:01:21 高考升學(xué)網(wǎng)

社會(huì)保險(xiǎn)是指一種為喪失勞動(dòng)能力、暫時(shí)失去勞動(dòng)崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)和經(jīng)濟(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)的主要項(xiàng)目包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)。

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關(guān)于印發(fā)《南通市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《南通市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

南通市人力資源和社會(huì)保障局

2020年12月21日

南通市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，確保工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)、取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，自愿申請(qǐng)，并經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）評(píng)估，簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議），為工傷保險(xiǎn)參保人員提供工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)申請(qǐng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行協(xié)議管理、監(jiān)督、考核。

第二章協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)

第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理按照統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、條件公開、自愿申請(qǐng)、擇優(yōu)選擇、動(dòng)態(tài)管理，有利于我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)和工傷保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展原則組織實(shí)施。

第五條申請(qǐng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的能力。

（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

（三）臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等達(dá)到國家、省規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，診療環(huán)境優(yōu)良、整潔。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。

（五）愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)，積極配合工傷保險(xiǎn)職能部門工作。

第六條符合并具備規(guī)定的條件，愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供以下申請(qǐng)材料：

（一）南通市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)批準(zhǔn)文件。

（三）事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

（四）臨床科室設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員配備情況。

（五）前6個(gè)月的醫(yī)療收支情況（包括實(shí)際開放床位數(shù)、年度住院人數(shù)等），開業(yè)當(dāng)年度申請(qǐng)的，提供開業(yè)當(dāng)年度的醫(yī)療收支情況。

（六）工傷保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單、聯(lián)系電話。

提供虛假材料的，一經(jīng)核實(shí)，三年內(nèi)不得申請(qǐng)。

第七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理原則開展協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查工作，一般于每年10月集中受理，逾期不予受理。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)情況，按照集中受理、材料審核、社會(huì)公示、確認(rèn)名單等方式進(jìn)行，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、第三方評(píng)估等方式，規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有下列情形之一的，其申請(qǐng)不予受理：

（一）不符合申請(qǐng)基本條件的。

（二）未按規(guī)定時(shí)間和內(nèi)容申報(bào)相關(guān)資料，或申報(bào)資料不齊全在規(guī)定時(shí)間內(nèi)又不能補(bǔ)正的。

（三）因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，被取消工傷保險(xiǎn)服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議不滿兩年的。

（四）申請(qǐng)前一年內(nèi)受到人社、衛(wèi)健、醫(yī)保、物價(jià)等部門行政處理或行政處罰的。

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其它情形。

第九條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國家、省、市關(guān)于工傷保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立健全與工傷保險(xiǎn)服務(wù)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和工傷保險(xiǎn)管理制度，對(duì)工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策及醫(yī)療服務(wù)投訴、舉報(bào)監(jiān)督電話等進(jìn)行公示。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求做好系統(tǒng)接入工作，配備符合人社部門信息管理和工傷保險(xiǎn)服務(wù)管理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求的軟、硬件設(shè)備，包括符合性能指標(biāo)要求的遠(yuǎn)程視頻管理設(shè)備和電腦、操作系統(tǒng)、打印機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、讀卡器等，并保證工傷保險(xiǎn)專用網(wǎng)絡(luò)線路的安全順暢。

第三章協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更

第十條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度審核和協(xié)議期內(nèi)日常審核、備案制度。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)，因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得變更。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人等內(nèi)容的，應(yīng)在行政管理部門核準(zhǔn)變更之日起7個(gè)工作日內(nèi)，持變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)登記證書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)證照及復(fù)印件（加蓋公章）至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更備案手續(xù)。

第十一條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址的，應(yīng)在行政管理部門核準(zhǔn)變更之日起7個(gè)工作日內(nèi)，持變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)登記證書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)證照及復(fù)印件（加蓋公章）至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更備案。

變更地址后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱新址醫(yī)療機(jī)構(gòu)）通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收，符合相關(guān)規(guī)定的，可以繼續(xù)開通工傷保險(xiǎn)服務(wù)；不符合規(guī)定要求、驗(yàn)收不合格的，停止工傷保險(xiǎn)服務(wù)；整改后，仍不合格的，解除服務(wù)協(xié)議、取消工傷保險(xiǎn)服務(wù)資質(zhì)。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意,不得變更工傷保險(xiǎn)專網(wǎng)線路。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨地區(qū)遷址的，向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)協(xié)議。

第四章協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

服務(wù)協(xié)議簽訂期限通常為1至3年，協(xié)議期滿即行終止。協(xié)議期滿前，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商續(xù)簽協(xié)議。

任何一方違反服務(wù)協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議。一方要求解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因重大違規(guī)被處理的除外），并說明理由。

第十三條建立完善協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《南通市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《南通市工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)考核辦法》認(rèn)真做好協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)服務(wù)考核工作。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情節(jié)采取約談、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫停協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。

第十四條具備住院資格的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)交換工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保工傷保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)安全，并按規(guī)定要求進(jìn)行信息系統(tǒng)維護(hù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息維護(hù)工作。

第十五條工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分地區(qū)、分級(jí)管理。

南通市主城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備二級(jí)甲等或三級(jí)�？埔陨系燃�(jí)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他縣（市、區(qū)）應(yīng)具備二級(jí)以上（含二級(jí)）等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)規(guī)劃需要，并經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可放寬至具有顯著�？铺厣尼t(yī)療機(jī)構(gòu)和已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)限門診檢查與治療。

各縣（市、區(qū)）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與確定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并進(jìn)行管理，同時(shí)報(bào)送市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十六條鼓勵(lì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與用人單位進(jìn)行簽約，明確費(fèi)用結(jié)算方式，開設(shè)工傷職工救治綠色通道。一家用人單位可選擇一至二家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為工傷職工救治的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第十七條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)保持不低于工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理的基本條件。

第十八條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工傷人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和就診類別識(shí)別，就醫(yī)過程中要嚴(yán)格鑒別工傷保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的治療、檢查和用藥等相關(guān)費(fèi)用。對(duì)工傷職工治療工傷以外的其他疾病費(fèi)用，按照醫(yī)療保險(xiǎn)等規(guī)定執(zhí)行，費(fèi)用分別列支、分別結(jié)算管理。

第十九條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理等部門的各項(xiàng)政策與規(guī)定，遵循因病施治原則，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范工傷保險(xiǎn)服務(wù)行為，并遵守以下規(guī)定：

（一）建立與工傷保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，應(yīng)有一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分管工傷保險(xiǎn)工作，明確工傷保險(xiǎn)管理的責(zé)任科（室），配備熟悉工傷保險(xiǎn)政策的專（兼）職工傷保險(xiǎn)管理人員，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好工傷保險(xiǎn)的服務(wù)與管理工作。

（二）加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，設(shè)置工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄、意見箱，公布工傷保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，做好工傷保險(xiǎn)政策的咨詢、解答工作。

（三）建立健全就診登記制度，為就診參保人員建立門診、住院病歷，對(duì)參保患者的檢查、治療、用藥等應(yīng)在病歷上明確記錄，病歷應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，并符合規(guī)定要求。處方、病歷、診療登記等醫(yī)學(xué)文書資料的保管按衛(wèi)生管理的規(guī)定執(zhí)行。

（四）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治住院病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得空掛床、分解住院。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家和省有關(guān)藥品、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、套項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)多收費(fèi)。須向參保人員如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、診療及藥品費(fèi)用明細(xì)清單，病歷、處方、醫(yī)囑、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)、票據(jù)等須對(duì)應(yīng)一致并與實(shí)際相符。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)藥品目錄和工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等政策規(guī)定。不得將工傷保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍外的費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)基金結(jié)付。

（七）采取有效措施，切實(shí)減輕參保人員和用人單位負(fù)擔(dān)，合理、有效控制參保人員醫(yī)療費(fèi)用的自付率。首選使用工傷保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品及項(xiàng)目。

參保人員因病情需要使用屬目錄范圍外及費(fèi)用較大的藥品及材料，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意。

（八）參保人員住院期間因病情需要，經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為需使用某種藥品或檢查、治療，而醫(yī)院不能提供的（患者自行要求等除外），經(jīng)治醫(yī)生提出且出具證明或開具處方、申請(qǐng)單到其他單位進(jìn)行購藥或檢查、治療（含自費(fèi)藥品、項(xiàng)目）所發(fā)生的費(fèi)用，所住醫(yī)院必須按規(guī)定記入該參保人員當(dāng)次住院費(fèi)用中，確保參保人員享受工傷保險(xiǎn)待遇。

（九）認(rèn)真做好工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作，因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)（含）以上專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需二級(jí)（含）以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任及以上醫(yī)師或科主任簽署轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)院的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門審核同意。

認(rèn)真做好工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)工作，工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，由就診的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出工傷舊傷復(fù)發(fā)的診斷意見，醫(yī)院的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門審核確認(rèn)。

（十）準(zhǔn)確掌握、宣傳聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策、條件，對(duì)符合聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。按規(guī)定做好工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的維護(hù)、對(duì)接、錄入、變更工作。準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T就診信息及費(fèi)用明細(xì)，并及時(shí)、正確、完整上傳至信息系統(tǒng)。

（十一）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真接待并及時(shí)妥善處理參保人員對(duì)就醫(yī)服務(wù)的投訴、反映等，不得拒絕或推諉參保人員的正常就醫(yī)需求。

（十二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記未記入或未及時(shí)上傳的醫(yī)療費(fèi)用以及錯(cuò)誤錄入而造成參保人員不能享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果并給予相應(yīng)補(bǔ)償。對(duì)違反相關(guān)規(guī)定造成參保人員損失的費(fèi)用，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)退還給參保人員。

第二十條工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理，定期或不定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行費(fèi)用審核和日常稽查。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合、及時(shí)提供與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料、財(cái)務(wù)賬目及藥品購銷存臺(tái)賬清單等。對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用合理、參保人員滿意率高的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予鼓勵(lì)表彰。對(duì)違反規(guī)定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)視不同情況，追回已發(fā)生的費(fèi)用,并責(zé)令其立即糾正或限期整改、暫停工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議。

第六章結(jié)算管理

第二十一條工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式為按項(xiàng)目付費(fèi)方式。已實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的支付方式為按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需采取積極措施，強(qiáng)化內(nèi)部管理，提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式。

第二十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議簽訂的相關(guān)約定進(jìn)行結(jié)算。

第七章違約處理

第二十三條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，視情節(jié)輕重采取約談、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫停協(xié)議處理，情節(jié)嚴(yán)重的，解除協(xié)議：

（一）出現(xiàn)不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象的；

（二）放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工收留住院的；

（三）推諉住院的；

（四）未經(jīng)工傷職工本人或家屬簽字同意，使用工傷保險(xiǎn)范圍外藥品、材料及檢查項(xiàng)目的；

（五）不提供住院一日清單或出院時(shí)不提供住院明細(xì)清單（加蓋收費(fèi)專用章）、出院記錄的；

第二十四條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，解除服務(wù)協(xié)議，在2年之內(nèi)不再重新簽訂服務(wù)協(xié)議；涉嫌犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)：

（一）將全部或部分工傷保險(xiǎn)支付范圍的項(xiàng)目改為承包、轉(zhuǎn)包、獨(dú)立核算經(jīng)營(yíng)等方式的；

（二）將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包、出租給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)；