A 看變化

繳費：繳費標(biāo)準(zhǔn)高了，政府補貼更高

在新聞發(fā)布會上，市社會保險事業(yè)局副局長劉林瑞對《辦法》的內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

《辦法》對職工醫(yī)保的參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)和個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)，均維持現(xiàn)行規(guī)定不變，對居民醫(yī)保的參保范圍維持了現(xiàn)行以戶籍或?qū)W籍(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))認(rèn)定的規(guī)定，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人群全部納入新制度覆蓋范圍 。

但考慮城鄉(xiāng)居民繳費能力，并參考省內(nèi)其他城市個人繳費水平，2015年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)確定為：

少年兒童每人110元；大學(xué)生每人80元；成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費。

需要說明的是，雖然居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)有一定提高，但配合大病醫(yī)療保險制度的建立，居民個人繳納的上述費用包括了基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險兩項待遇的費用。同時，有關(guān)待遇也進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整提高。特別是少年兒童和大學(xué)生，不分城鄉(xiāng)，統(tǒng)一就高享受高于一檔繳費成年居民的醫(yī)保待遇。

關(guān)于居民醫(yī)保財政補貼標(biāo)準(zhǔn)。國家和省規(guī)定，明年居民醫(yī)保財政補貼標(biāo)準(zhǔn)不低于360元。但為更好地保障民生和居民醫(yī)保待遇，市政府確定本市明年適當(dāng)提高各級財政補貼標(biāo)準(zhǔn)：對選擇一檔繳費的成年居民 ，財政每人補貼560元；對選擇二檔繳費的成年居民 、少年兒童和大學(xué)生，財政每人補貼440元。

待遇：待遇項目相同，報銷比例不同

劉林瑞說，《辦法》規(guī)定，參保人社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助)待遇，并相應(yīng)提高了最高保障額度。

職工和居民基本醫(yī)療保險，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；大病醫(yī)療保險，年度最高支付限額60萬元；大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達(dá)到88多萬元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40至60萬元。

《辦法》還規(guī)定，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報銷等待遇項目。但按照社會保險權(quán)利義務(wù)對等的原則，對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間，實行不同的報銷比例�？傮w來看，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。

劉林瑞說，為防止投機(jī)參保，參考全國各地通行做法，《辦法》對新參加職工醫(yī)保的參保人(部分符合政策人員除外)保留了6個月的醫(yī)保統(tǒng)籌待遇等待期的規(guī)定。與原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理規(guī)定相比，保留了半年“等待期”規(guī)定，但取消了三年“限制期”規(guī)定，享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬。同時為鼓勵連續(xù)參保繳費，規(guī)定中斷繳費3個月以上的，再次參保時可按規(guī)定補繳，但重新計算連續(xù)參保繳費時間，補繳時間不跨等待期。也就是說，中斷繳費3個月以上，可以補繳計算繳費年限，但補繳以后仍要等到正常繳費6個月之后才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

另外，為鼓勵居民醫(yī)保參保人連續(xù)參保繳費，《辦法》規(guī)定居民應(yīng)在規(guī)定的集中繳費期內(nèi)參保繳費，未及時參保繳費或者中斷參保繳費的，只能在下一年度集中繳費期繳費，并補繳歷年應(yīng)由個人繳納的社會醫(yī)療保險費，自繳費次月起按照規(guī)定享受待遇。有幾種情況是例外的，新入學(xué)的大學(xué)生、新出生的嬰兒以及其他新符合參保條件的居民 ，不受集中繳費期的限制，可在規(guī)定時間內(nèi)隨時參保繳費。

B 啥好處

大病醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)一

劉林瑞說，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民享有大額醫(yī)療補助待遇 、范圍內(nèi)大額費用救助待遇，原新農(nóng)合僅對20種大病建立了大病醫(yī)療保險制度。為縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距、減輕參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，《辦法》建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險制度。

大病醫(yī)療保險制度主要有兩個方面的保障內(nèi)容：

超限保障。對超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用 ，職工醫(yī)保參保人按90%報銷；居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80% 報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內(nèi)最高支付40萬元。

大額保障。對參保人一個年度內(nèi)個人范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)費用累計超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報銷，比原來提高了5個百分點；一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60% 報銷；二檔繳費的成年居民按50% 報銷。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)更低，報銷比例更高。需要說明的是，大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)將由市人力資源社會保障部門另行公布。

大病保險制度的建立，改變了過去新農(nóng)合按病種享受大病保險的做法，城鄉(xiāng)全體參保人不分病種，統(tǒng)一按費用額度實施保障，雖然報銷比例不同，但更加凸顯了大病保險的廣覆蓋和公平性。

統(tǒng)籌范圍外年醫(yī)療費超5萬，城鄉(xiāng)統(tǒng)報60%

原城鎮(zhèn)職工和居民享受統(tǒng)一的城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇，原新農(nóng)合享受單獨的農(nóng)村大病醫(yī)療救助待遇，兩項救助待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、保障額度、保障項目存在較大差異�？紤]到大病醫(yī)療救助資金來源于市、區(qū)(市)兩級財政，個人不繳費，單位也不繳費。因此《辦法》規(guī)定不分城鄉(xiāng)差別，實行職工和居民同一待遇。主要有兩個方面的保障內(nèi)容：

特藥特材救助。特藥特材，是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。經(jīng)談判降價，自2012年7月起，本市已有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助。目前只有城鎮(zhèn)職工和居民享受特藥特材待遇�！掇k法》規(guī)定，城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%報銷。

大額救助。參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合規(guī)定的范圍外醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)累計超過5萬元以上部分，城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一按60%報銷。一個年度內(nèi)最高支付10萬元。需要說明的是，大病醫(yī)療救助是本市特有的一項民生保障項目，城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，對化解因病致貧、因病返貧問題將發(fā)揮重要作用。特別對廣大原新農(nóng)合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。

農(nóng)村居民用藥報銷擴(kuò)到2400多種

劉林瑞說，本市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，但農(nóng)村居民尚無制度安排。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，《辦法》規(guī)定城鄉(xiāng)參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護(hù)理的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式享受長期護(hù)理保險待遇。具體實施辦法有關(guān)部門將另行制定。

《辦法》還統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險“三個目錄”。記者了解到，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)“三個目錄”，原新農(nóng)合執(zhí)行單獨的“三個目錄”，目錄范圍和結(jié)構(gòu)存在不小的差異。比如農(nóng)村居民用藥報銷范圍大約900余種，而城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民用藥報銷范圍2400余種。《辦法》規(guī)定，職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的“三個目錄”，農(nóng)村居民用藥報銷范圍擴(kuò)大。

還有門診大病，門診大病是對患有重大疾病的參保人進(jìn)行門診報銷的一項待遇制度，較之于門診統(tǒng)籌保障的額度和報銷比例更高，但實行按病種準(zhǔn)入。原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民有門診大病病種53種，病種限額一般高于新農(nóng)合；原新農(nóng)合各區(qū)(市)病種范圍不統(tǒng)一，均少于城鎮(zhèn)門診大病病種范圍�！掇k法》規(guī)定，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報銷比例。

城鎮(zhèn)少年兒童首納入門診統(tǒng)籌保障

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合均建立了門診統(tǒng)籌制度�！掇k法》對現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了統(tǒng)一和完善。職工醫(yī)保參保人，報銷比例為60% ，一個年度內(nèi)最高支付1120元；居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民報銷比例為50% ，一個年度內(nèi)最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童報銷比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元；大學(xué)生報銷比例為70%，并不設(shè)最高支付限額。

與原辦法相比，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，大學(xué)生報銷比例提高了10個百分點。

原城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員僅繳納社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，不繳納生育保險費，沒有生育醫(yī)療待遇；城鎮(zhèn)居民也沒有生育醫(yī)療待遇的制度安排；新農(nóng)合僅在部分區(qū)市有生育醫(yī)療費用報銷待遇。《辦法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)院符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費，納入了醫(yī)保支付范圍。

除此之外，《辦法》還提升了農(nóng)村兒童醫(yī)保待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，對城鎮(zhèn)少年兒童的報銷比例按高于城鎮(zhèn)成年居民的水平單獨設(shè)置；原新農(nóng)合則不分人群，學(xué)生兒童統(tǒng)一執(zhí)行和農(nóng)村成年居民一樣的報銷比例。

《辦法》規(guī)定，農(nóng)村學(xué)生兒童與城鎮(zhèn)少年兒童一樣，按較低檔次繳費，但單獨享受高于一檔的待遇，農(nóng)村兒童普遍受益。比如，農(nóng)村兒童住院及門診大病報銷比例比原新農(nóng)合高出10～25個百分點。

另外，城鎮(zhèn)少年兒童可享受的獨生子女住院、門診大病、意外傷害門診醫(yī)療報銷比例提高5個百分點的政策也繼續(xù)保留，并將這一政策擴(kuò)展到了農(nóng)村少年兒童中的獨生子女群體。

記者從會上了解到，配合《辦法》實施，市社保局會同有關(guān)部門正抓緊制定若干配套實施細(xì)則和政策，爭取盡快出臺，確保《辦法》從明年1月1日起順利實施。配套細(xì)則和政策的陸續(xù)出臺時，將及時通報。

C 瞧幕后

為什么要三險合一？

據(jù)了解，目前，規(guī)范本市社會醫(yī)療保險的制度有三個，分別是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保302萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保82萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》；新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保427萬人，執(zhí)行《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》。

市政府法制辦副主任王新鋒介紹，多年來，三項制度總體運行平穩(wěn)，實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時間推移，三項制度分割設(shè)計、分別運行，實踐中存在如下問題：制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)分割、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差別待遇，缺乏社會公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題突出。經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補貼，管理成本大。為解決上述問題，有必要對本市現(xiàn)有的三項醫(yī)療保險進(jìn)行制度整合，建立和完善符合本市實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度。

經(jīng)過各方不懈努力，2014年9月2日市政府第52次常務(wù)會議審議并通過了《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，從2015年1月1日起施行。

王新鋒說，《辦法》的正式出臺，是本市社會醫(yī)療保險事業(yè)進(jìn)入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的重要里程碑�！掇k法》的出臺，破除了城鄉(xiāng)分割的制度壁壘和城鄉(xiāng)居民的身份界限，實現(xiàn)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民公平參保和享受待遇；構(gòu)建了以基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助為主的綜合性社會醫(yī)療保障體系，保障人民群眾多層次醫(yī)療消費需求；進(jìn)一步提高了各類參保人的醫(yī)療保障待遇水平，農(nóng)村居民成為制度改革的最大受益者。

合在哪里，有啥好處？

記者了解到，新的醫(yī)保制度，既堅持了制度的一體化設(shè)計，體現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的公平普惠，又堅持了社會保險權(quán)利與義務(wù)對等的原則，體現(xiàn)效率與差別。在具體待遇設(shè)計上，堅持了差異化的待遇趨同設(shè)計，同類參保群體待遇就高設(shè)計，有關(guān)待遇進(jìn)行了統(tǒng)一調(diào)整和規(guī)范。

按照市社會保險事業(yè)局副局長劉林瑞的解讀，《辦法》將原三個地方法規(guī)和政府規(guī)章分別調(diào)整的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保制度，納入《青島市社會醫(yī)療保險辦法》統(tǒng)一規(guī)范，并將原有的三項醫(yī)療保險整合為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險兩項保險，其中居民社會醫(yī)療保險整合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度。

劉林瑞說，為消除城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異，打破原有城鄉(xiāng)分割造成的制度壁壘，體現(xiàn)制度的公平普惠，《辦法》規(guī)定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險待遇。其中，“基本醫(yī)療保險”主要保障參保人的基本醫(yī)療需求，“大病醫(yī)療保險”主要解決參保人范圍內(nèi)費用個人負(fù)擔(dān)過重問題，大病醫(yī)療救助主要解決參保人范圍外費用個人負(fù)擔(dān)過重問題�！掇k法》同時規(guī)定，社會醫(yī)療保險與民政部門的社會醫(yī)療救助制度、工會系統(tǒng)的職工醫(yī)療互助制度、補充醫(yī)療保險制度相銜接，以更好地體現(xiàn)國家有關(guān)社會醫(yī)療保障“補短板、兜底線、促公平”的原則。