職工生育保險待遇審核表介紹

更新：2023-09-14 17:45:25 高考升學網(wǎng)

職工生育保險待遇審核表

　　女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫(yī)�？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行就醫(yī)手續(xù)確認及申報生育定點醫(yī)院。

　　說明:

　　1、職工本人生育出院7日內(nèi)向用人單位提出申請，用人單位30日內(nèi)持本表和備案表到醫(yī)保中心審核;

　　2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。

　　職工生育保險待遇審核表

　　用人單位名稱：編號：

姓名		民族		出生年月
身份證號		醫(yī)�？ㄌ�		生育證件編號
家庭住址				聯(lián)系電話
生育情況	懷孕日期	年月日	生育胎次	第一胎第二胎多胎
	分娩或流產(chǎn)	年月日	生育情況	流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn)
	多胞胎數(shù)		懷孕天數(shù)		生育醫(yī)院
	生育醫(yī)療費是否		定額報銷		是否晚育	是否
當年平均繳費基數(shù)		休假天數(shù)		津貼總額		元
休假起止時間	年月日至年月日			孕前工資
職工意見	職工簽字：年月日
用人單位意見	（蓋章）經(jīng)辦人：負責人：年月日
醫(yī)保中心審核意見	（蓋章）經(jīng)辦人：負責人：年月日