馬鞍山市生育保險報銷條件、范圍、標準及流程

第一章總則

第一條為建立健全城鄉(xiāng)一體化生育保險制度，根據(jù)《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》等法律、法規(guī)，結合我市實際，制定本辦法。
第二條凡參加我市居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民（下稱參保居民），均可依照本辦法規(guī)定享受居民生育保險待遇。
第三條市勞動和社會保障局負責全市居民生育保險的實施、管理和監(jiān)督，其所屬的市社會保險經(jīng)辦機構具體辦理居民生育保險就醫(yī)管理和待遇支付等業(yè)務，業(yè)務經(jīng)費列入市財政預算。市財政、人口計生、衛(wèi)生、審計、物價等有關部門在各自職責范圍內(nèi)，協(xié)助做好居民生育保險有關工作。

第二章資金來源

第四條居民生育保險資金來源如下：
（一）居民基本醫(yī)療保險基金；
（二）市、區(qū)兩級財政補助資金。
第五條市、區(qū)兩級財政各按參保居民每人每年3元標準補助居民生育保險資金，與居民基本醫(yī)療保險基金補助方式和補助渠道一致。補助資金應于每年11月30日前劃入市居民基本醫(yī)療保險基金專戶。

第三章待遇支付范圍

第六條居民生育保險資金主要支付以下項目：
（一）妊娠期間所必需的門診常規(guī)檢查費用；
（二）分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術費、住院床位費和藥費;
（三）分娩期間新生兒所必需的常規(guī)診療費和藥費；
（四）分娩期間生育并發(fā)癥費用；
（五）計劃內(nèi)生育發(fā)生的流產(chǎn)、引產(chǎn)費用。
第七條居民生育保險資金暫不支付居民生育津貼和居民計劃生育手術費用。居民計劃生育手術費用按計劃生育政策有關規(guī)定由人口和計劃生育部門從原渠道解決。
第八條有下列情形之一，發(fā)生的生育醫(yī)療費用不予支付：
（一）違反人口與計劃生育法律、法規(guī)及生育保險政策規(guī)定的；
（二）超出基本醫(yī)療保險和生育保險藥品、診療和服務設施規(guī)定范圍的；
（三）計劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學需要或無規(guī)定情形自行終止妊娠的；
（四）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒和其他違法行為造成妊娠終止的；
（五）屬于醫(yī)療事故或交通事故的；
（六）實施人工輔助生殖術的；
（七）未經(jīng)批準在異地醫(yī)療機構或在本市非生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的；
（八）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)分娩的。

第四章待遇支付標準

第九條參保居民發(fā)生的生育基本醫(yī)療費用，資金分別按一級及以下醫(yī)療機構80%、二級醫(yī)療機構70%、三級醫(yī)療機構60%的比例支付。其中，不符合臨床手術指征的剖宮產(chǎn)，發(fā)生的基本醫(yī)療費用個人先承擔20%，剩余部分資金再按本規(guī)定比例支付。
第十條參保居民妊娠期間生育并發(fā)癥、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥及異位妊娠住院治療，按照居民基本醫(yī)療保險住院就醫(yī)結算辦法辦理。
第十一條參保居民異地生育發(fā)生的基本醫(yī)療費用，資金參照本市不同等級醫(yī)療機構規(guī)定的相應比例支付，最高支付限額不超過本市相應等級醫(yī)療機構的統(tǒng)籌結算標準。
第十二條居民生育保險醫(yī)療費用支付范圍按照《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》的范圍確定。

第五章就醫(yī)結算管理

第十三條居民生育保險實行定點醫(yī)療機構管理，定點醫(yī)療機構由市勞動和社會保障局按照規(guī)定的條件和標準確定，經(jīng)辦機構與其簽訂定點服務協(xié)議，并對其進行監(jiān)督檢查。
第十四條參保居民確診懷孕后，應攜帶社會保障卡、《結婚證》、《圍產(chǎn)保健手冊》、《生殖保健服務證》或《生育證》以及街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生部門出具的符合計劃生育的相關證明到市社會保險經(jīng)辦機構登記備案。經(jīng)登記備案后，可持卡在其選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)和結算。未登記備案前發(fā)生的費用由個人自理。
第十五條參保居民在本地生育，應選定一家生育定點醫(yī)療機構，若因產(chǎn)檢需要可增選一家生育定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構一經(jīng)選定，原則上不再變更。因特殊情況確需轉異地生育的，應到市社會保險經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)。急診可先入院，入院后5個工作日內(nèi)補辦有關手續(xù)。
第十六條參保居民在市內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構結算。屬于參保居民自付部分，由個人承擔；屬于資金支付部分，由生育保險定點醫(yī)療機構每月與市社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定標準結算。具體結算標準由市勞動和社會保障局于每年年初另行下達。
第十七條參保居民異地生育或流（引）產(chǎn)后60日內(nèi)，應持本人社會保障卡、《結婚證》、嬰兒《出生醫(yī)學證明》、出院記錄、醫(yī)療費用憑證、醫(yī)療費用明細清單、異地生育申請表等相關資料，到市社會保險經(jīng)辦機構辦理生育醫(yī)療費用審核報銷。

第六章附則

第十八條參保居民、定點醫(yī)療機構弄虛作假，騙取生育保險資金支出的，由市勞動和社會保障局依照有關規(guī)定予以處理。
第十九條居民生育保險財政補助標準和待遇支付標準需要調整時，由市勞動和社會保障局會同有關部門提出具體方案，報市政府批準后實施。
第二十條新生兒出生后憑出生醫(yī)學證明及父母本市的戶口簿到其所在的街道(社區(qū))、村委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所辦理居民醫(yī)療保險參保登記手續(xù),自參保繳費之日起享受居民醫(yī)療保險待遇。
第二十一條當涂縣依據(jù)本辦法制定實施細則并組織實施。本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第二十二條本暫行辦法自2009年8月1日起施行，實施前發(fā)生的生育醫(yī)療費用按原居民基本醫(yī)療保險相關政策執(zhí)行。