委托人(企業(yè)名稱)：_________________

　　地址：_________________ ，電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　受托人一：_________________ ，身份證號碼：_________________

　　工作單位：_________________ 職務：_________________ ，電話：_________________

　　受托人二：_________________ ，身份證號碼：_________________

　　工作單位：_________________ 職務：_________________ ，電話：_________________

　　委托人因需到_________________局辦理 業(yè)務，特委托上述受托人代為辦理。

　　受托人一的權限為：代為提交相關文件、材料，代為簽收相關法律文書，和_________________ 。

　　受托人二的權限為：同上，或_________________ 。

　　委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。

　　委托人聲明：受托人在前述權限內所從事的有關行為均視為委托人自己的行為，由此產生的法律后果由委托人承擔。

　　委托人簽名及蓋章：受托人身份證復印件粘貼處

　　(負責人簽名、企業(yè)公章)

　　____年____月____日