委托人(本案被告人)：，男，年月日生，家住省縣街號(hào)。公民身份證號(hào)碼：。電話：。

　　受委托人：，男，年月日生。工作單位：，職務(wù)：。住址：省市路號(hào)大廈11樓。電話：13、

　　現(xiàn)委托受委托人在與被告人在合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。

　　訴訟代理人的代理權(quán)限為：全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請(qǐng)求)

　　委托人：(簽名)

　　年 月 日

　　受委托人身份證復(fù)印件：

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