中國XXX保險(xiǎn)股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

　　貴公司保險(xiǎn)單項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險(xiǎn)金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

　　委托期限：自年月日至理賠結(jié)束時(shí)止。

　　委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟(jì)糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無關(guān)。

　　委托人簽名欄：

　　委托人(簽名)

　　身份證號(hào)碼：

　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

　　日期:

　　受托人簽名：身份證號(hào)：受托人聯(lián)系電話：日期：

　　注：1、未指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

　　2、請?zhí)峁┪�托人和受托人身份證明原件