醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么？在報(bào)銷時(shí)，很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷，有些藥品卻不給報(bào)銷，尤其奇怪自己不能報(bào)銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報(bào)銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件是什么？

用人單位和個人必須按時(shí)、連續(xù)參保繳費(fèi)，按照“當(dāng)月繳費(fèi)次月享受”的原則享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)3個月以上的，視作中斷參保，須連續(xù)繳費(fèi)滿3個月后，方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

退休（職）人員應(yīng)自退休審批后3個月內(nèi)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接手續(xù)，并按本辦法享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個月以上的，自辦理次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)年個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是什么？

在職職工：45周歲（含）以下150元/月，45周歲以上160元/月。

退休（職）人員：195元/月。

個人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的，均在次年1月1日起調(diào)整。退休（職）人員在辦理銜接手續(xù)后的下月起調(diào)整。

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶的使用范圍是什么？

當(dāng)年個人賬戶主要用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和購藥費(fèi)用；歷年個人賬戶可用于自負(fù)、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，也可按規(guī)定用于配偶、子女、父母醫(yī)療共濟(jì)。

四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度如何確定？

市本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為自然年度（即每年的1月1日至12月31日）。當(dāng)年住院時(shí)間滿6個月的在結(jié)算年度末須進(jìn)行結(jié)算，住院時(shí)間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費(fèi)用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。

五、轉(zhuǎn)診就醫(yī)有何規(guī)定？如何辦理？

參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)往嘉興市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按衛(wèi)生健康部門規(guī)范轉(zhuǎn)診要求，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案信息至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。因特殊原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法將轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案信息上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，參保人員可憑社會保障市民卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診單，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案有效期為兩年。

按衛(wèi)生健康部門要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自費(fèi)10%后，統(tǒng)一按三級醫(yī)院比例支付；未按衛(wèi)生健康部門要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自費(fèi)20%后，統(tǒng)一按三級醫(yī)院比例支付。轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。

六、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種范圍有哪些？如何備案？

規(guī)定病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會性感染（國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等9種。

辦理規(guī)定病種備案時(shí)，須憑二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（重性精神病由精神�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）開具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種備案表及相關(guān)病史信息，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)，或由參保人員憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種備案表、出院小結(jié)等向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案確認(rèn)。符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇嘉興市域內(nèi)2家定點(diǎn)零售藥店作為其門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

需變更門診規(guī)定病種指定藥店的，參保人員須憑社會保障市民卡到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

七、慢性病病種范圍有哪些？如何備案？

慢性病病種范圍：高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥、情感性精神病等12種。

簽約家庭醫(yī)生在開展慢性病簽約服務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員符合慢性病門診待遇享受條件的，按要求如實(shí)記錄備案信息后,傳報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

異地安置參保人員憑門診病歷、診斷證明以及出院小結(jié)等慢性病診斷材料和針對性用藥處方至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢性病病種和用藥備案后，至安置地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配取備案慢性病針對性藥品可視同參保地相應(yīng)慢性病門診待遇執(zhí)行。

八、異地安置人員如何辦理手續(xù)？

長期居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可持社會保障市民卡或身份證向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地安置（暫居外地）手續(xù)，其居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用視同我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷。備案生效后，須在3個月后方可撤銷異地就醫(yī)備案或修改備案地。期間臨時(shí)回原居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按外地急診處理。

已辦理異地安置（暫居外地）就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，需轉(zhuǎn)院至備案地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用先由個人自費(fèi)10%后統(tǒng)一按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用先由個人自費(fèi)20%后，再統(tǒng)一按三級醫(yī)院比例支付。

九、大病保險(xiǎn)特殊藥品如何備案？

參保人員需使用大病保險(xiǎn)特殊藥品的，須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生出具嘉興市大病保險(xiǎn)特殊藥品使用備案表并提供相關(guān)病史信息，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案或由參保人憑二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生出具嘉興市大病保險(xiǎn)特殊藥品使用備案表、本人社會保障（市民）卡（或身份證）、門診病歷或出院小結(jié)以及病理報(bào)告、基因檢測報(bào)告等最近相關(guān)病史材料，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請并確認(rèn)備案。

參保人員按規(guī)定辦理大病藥品備案時(shí)，可選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店各一家作為配藥指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

十、手工報(bào)銷如何申請？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，須直接刷卡結(jié)算。因特殊情況未能刷卡結(jié)算的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用憑社會保障市民卡、門（急）診發(fā)票原件及相關(guān)病歷資料，住院費(fèi)用憑社會保障市民卡、住院發(fā)票原件、費(fèi)用清單、出院小結(jié)及其他相關(guān)病歷資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或網(wǎng)點(diǎn)報(bào)銷。

當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)原則上應(yīng)在次年年底前完成報(bào)銷。

十一、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉(zhuǎn)借社會保障·市民卡的，以及偽造、變造病歷、處方、疾病診斷和醫(yī)療票據(jù)等，虛報(bào)冒用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門調(diào)查、核實(shí)后，對金額較小、情節(jié)輕微的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回有關(guān)當(dāng)事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項(xiàng)，并通報(bào)參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項(xiàng)的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門可向公安機(jī)關(guān)報(bào)案；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

本指南摘編自目前我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策條款，具體執(zhí)行以文件規(guī)定為準(zhǔn)。今后出臺新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。