當(dāng)前位置：高考升學(xué)網(wǎng) > 醫(yī)療保險(xiǎn) > 正文

重大疾病保險(xiǎn)如何報(bào)銷？

更新：2023-09-13 20:13:08 高考升學(xué)網(wǎng)

　　在政府醫(yī)療保障制度層面，無論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都有關(guān)于大病報(bào)銷的設(shè)計(jì)。小編就此走訪了省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心等單位，為大家詳解城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)0報(bào)銷流程。

1.報(bào)銷現(xiàn)狀：城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不均衡

　　在山西省，城鎮(zhèn)職業(yè)人群被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(包括大中小學(xué)生等)被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)社會保險(xiǎn)由山西省人力資源和社會保障部門管理。農(nóng)村居民則被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由山西省衛(wèi)生部門管理。近幾年，山西省持續(xù)提高以上3種醫(yī)保制度的報(bào)銷水平，減輕參保、參合人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　省人力資源和社會保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，早在，山西省就發(fā)出專門通知明確，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上，不低于23萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額提高到6萬元以上，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高報(bào)銷限額提高到17萬元以上;同時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷限額提高到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍以上，且不低于5萬元。“實(shí)際操作中，不少地市已經(jīng)超過了省里規(guī)定的這個最低標(biāo)準(zhǔn)，很多地市還在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；A(chǔ)上開展了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

　　與此同時，省衛(wèi)生廳也在不斷提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)6年最高報(bào)銷額度。省衛(wèi)生廳數(shù)據(jù)顯示，截至年底，新農(nóng)合曾先后5次增加財(cái)政補(bǔ)助，年最高報(bào)銷限額由3萬元提高到10萬元以上。其中，年最高報(bào)銷額度提高到15萬元。同時，全省農(nóng)民大病醫(yī)保新增14個病種，擴(kuò)大至20種。

　　目前，山西省許多地方建立了大病醫(yī)保制度，大病報(bào)銷在不同醫(yī)保制度都有體現(xiàn)，不過，地區(qū)間制度有差異，待遇水平也不平衡。

2.樣本調(diào)查：太原大病醫(yī)保咋報(bào)銷

　　省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，山西省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要實(shí)行的是市級統(tǒng)籌，這就意味著具體的醫(yī)保操作辦法、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，要以各地市為準(zhǔn)。省衛(wèi)生廳管理的新農(nóng)合情況類似。

　　那么，納入醫(yī)保制度的大病有哪些?

　　病種：城鄉(xiāng)報(bào)銷大病有差異

　　以太原市為例，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合關(guān)于大病的政策有所不同。

　　首先，大病是個相對概念。“花費(fèi)數(shù)千元看一場病，可能對于一個低收入家庭而言，就是一場大病。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，而太原市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念上的大病，則是根據(jù)國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定的，目前有30種，包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療等。

　　納入太原市新農(nóng)合報(bào)銷的大病，目前有20種，分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。

額度：3種醫(yī)保大病報(bào)銷情況類似

　　對于大病報(bào)銷而言，3種醫(yī)保制度報(bào)銷情況大同小異。太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人以太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例，介紹了大病報(bào)銷政策。“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，有成年人，也有兒童等未成年人。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這兩類人在大病報(bào)銷時，既有共同的地方，又有不同的地方。共同點(diǎn)在于，所有參保的白血病患者住院(一般是三甲醫(yī)院)后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，先要經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)，年最高報(bào)銷額度為6萬元。如果參保人員年報(bào)銷額度超過6萬元，再通過城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)年最高報(bào)銷限額為14萬元。兩項(xiàng)相加，年最高報(bào)銷20萬元。“特殊之處在于，如果是未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)，白血病報(bào)銷則不封頂。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，但需要符合規(guī)定條件：第一診斷為標(biāo)�；蛑形５募毙粤馨图�(xì)胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病;同時就醫(yī)必須在指定的3家權(quán)威醫(yī)院進(jìn)行，即省兒童醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄病，也可享受報(bào)銷不封頂?shù)拇觥?/p>

　　另外，該負(fù)責(zé)人表示，大病住院治療后，有的需要持續(xù)進(jìn)行門診治療，比如白血病、尿毒癥等。“這些大病的報(bào)銷，則還需要通過門診大病報(bào)銷的方式進(jìn)行。”(標(biāo)準(zhǔn)見附表)

程序：必須記清楚申請時間

　　所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)�？频怯�、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。

　　住院醫(yī)療費(fèi)用之外，便是門診醫(yī)療費(fèi)用。要順利報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，需要按照規(guī)定時間申請報(bào)銷，肝硬化等23種病門診報(bào)銷一年有兩次申請機(jī)會，白血病等7種病則每季度末都有一次申請機(jī)會。

　　申請肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)�？铺顚懴嚓P(guān)表格進(jìn)行初審;定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

　　申請白血病等7種病的門診報(bào)銷，則需要參保居民持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊，攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)�？七M(jìn)行初審，初審合格后填寫相關(guān)表格。對符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，并按照相應(yīng)的時間享受相關(guān)待遇。

經(jīng)過以上所有程序后，大病報(bào)銷總體情況到底如何?

　　以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對于住院費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)定是這樣的：一甲醫(yī)院超200元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為85%;二甲醫(yī)院超400元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為70%;三甲醫(yī)院超800元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為60%。“這就提醒患者，選擇醫(yī)院時候要看清醫(yī)院等級。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費(fèi)2萬多元，而后期的腎透析則需要花費(fèi)近8萬元，總共大約10萬元。這些醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？偣泊蠹s可以報(bào)銷6.5萬元，自己承擔(dān)大約3.5萬元。

3.政策調(diào)整：報(bào)銷分5檔花的多報(bào)的多

　　盡管山西省不少地方建立了大病醫(yī)保制度，但存在制度各異、保障水平不一的情況。根據(jù)山西省安排，全省將以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，統(tǒng)籌制定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近日，這一政策已經(jīng)出臺。

　　省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人社廳、民政廳和保監(jiān)局6部門發(fā)出的《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》明確，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將在省內(nèi)全面推開，屆時全省城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

　　根據(jù)方案，今年陽泉市、運(yùn)城市將作為山西省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市市，率先在全省啟動實(shí)施。同時，新農(nóng)合將建立市級統(tǒng)籌為主的大病保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要規(guī)范和完善大病保險(xiǎn)制度。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將采取政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的方式進(jìn)行。政府將發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時，發(fā)揮市場機(jī)制作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　該方案明確了大病保險(xiǎn)的保障對象為所有依法依規(guī)參加、并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)施后，將確保保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定報(bào)銷后，再按規(guī)定由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高報(bào)銷限額為40萬元。

　　具體報(bào)銷比例為，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元報(bào)銷55%，5萬元以上至10萬元報(bào)銷65%，10萬元以上至20萬元報(bào)銷75%，20萬元以上至30萬元報(bào)銷80%、30萬元以上的部分報(bào)銷85%。

　　隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，山西省人社、衛(wèi)生、發(fā)改委(醫(yī)改辦)等部門還將及時調(diào)整大病保險(xiǎn)政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時，該方案還采取了“二次補(bǔ)償”原則，即住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報(bào)銷。這樣做，正是為了避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生。

　　另外，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，省人社廳等部門還將及時調(diào)整大病保險(xiǎn)政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心門診大病報(bào)銷情況(共30種)

　　A太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額門診慢性病開展23種，具體病種名稱及待遇享受金額

　　1、高血壓Ⅲ級極高危享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)4為1440元/年

　　2、冠心病合并急性心梗享受醫(yī)保報(bào)銷為2040元/年

　　3、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷享受醫(yī)保報(bào)銷為960元/年

　　4、糖尿病合并心臟病享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年

　　5、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年

　　6、糖尿病合并腎病享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年

　　7、糖尿病合并肢端壞疽享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年

　　8、風(fēng)濕性心臟病享受醫(yī)保報(bào)銷為1080元/年

　　9、癲癇病享受醫(yī)保報(bào)銷為720元/年