相對(duì)完整的日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　日本是世界上社會(huì)保障制度比較完善的國(guó)家之一，特別是建立了比較完整和成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，較好地保障了國(guó)民健康，很值得研究和借鑒。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系

　　目前，日本醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由雇員健康保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)、特殊行業(yè)健康保險(xiǎn)組成。

　　雇員健康保險(xiǎn)制度覆蓋企業(yè)和商會(huì)的雇員及其家屬，分為組合掌管健康保險(xiǎn)和政府掌管健康保險(xiǎn)兩種類型。組合掌管健康保險(xiǎn)覆蓋大公司、大企業(yè)雇員，雇主和雇員平均負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，政府掌管健康保險(xiǎn)覆蓋中小企業(yè)雇員，雇主和雇員共同繳費(fèi)，政府給予補(bǔ)助。國(guó)民健康保險(xiǎn)制度覆蓋農(nóng)民、大學(xué)生、自由職業(yè)者、家庭主婦等群體，分為市町村國(guó)民健康保險(xiǎn)和行業(yè)行會(huì)健康保險(xiǎn)兩大類，以前者為主，保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳納為主，費(fèi)(稅)率由各市町村自行決定，政府給予補(bǔ)助。特殊行業(yè)健康保險(xiǎn)主要覆蓋國(guó)家公務(wù)員、地方公務(wù)員、船員、私立學(xué)校教師等，公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國(guó)家、地方和本人共同負(fù)擔(dān)，費(fèi)率根據(jù)自身財(cái)務(wù)狀況自行決定并動(dòng)態(tài)調(diào)整;船員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要由船主和被保險(xiǎn)者繳納，國(guó)庫(kù)給予少量的定額補(bǔ)助;私立學(xué)校教師醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由勞資雙方共同負(fù)擔(dān)，覆蓋私立學(xué)校的教職工及家屬。為緩解人口老齡化的挑戰(zhàn)，日本還建立了“老年保健制度”，主要覆蓋70歲以上的老人以及65歲以上殘疾或臥床老年人，費(fèi)用除政府負(fù)擔(dān)一部分以外，剩余部分由各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分擔(dān)。

　　各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付內(nèi)容包括門(mén)診、住院、藥費(fèi)以及患病期間的生活補(bǔ)助，分娩補(bǔ)貼以及喪葬補(bǔ)貼等。醫(yī)療費(fèi)用的支付比率比較一致，門(mén)診和住院服務(wù)的自付比率均為30%，小于3歲的幼兒自付比例為20%，70歲以上老年人自付比例為10%，超過(guò)一定收入的老年人自付比例為20%。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制

　　日本醫(yī)療保險(xiǎn)基金依法管理，與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律法規(guī)有《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)法》《老人保健法》《社會(huì)保險(xiǎn)審議官及社會(huì)保險(xiǎn)審查會(huì)法》《社會(huì)保險(xiǎn)審議會(huì)及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會(huì)法》，在此前提下形成了分工合理、職責(zé)明確的醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督體系。在中央層面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度由厚生勞動(dòng)省下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)局管理，在地方層面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局、社會(huì)保險(xiǎn)辦事處、地區(qū)衛(wèi)生與福利局管理，政府職責(zé)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行立法、指導(dǎo)、組織、監(jiān)督。

　　各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度由不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別管理。具體而言，組合健康保險(xiǎn)由各自建立的健康保險(xiǎn)組合代表政府管理，政府掌管健康保險(xiǎn)由政府組織若干“組合”進(jìn)行管理。保險(xiǎn)組合由雇主和雇員雙方代表組成，是一種民間醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，由中央層面的健康保險(xiǎn)組合聯(lián)合會(huì)和地方層面的各行業(yè)企業(yè)獨(dú)立建立的健康保險(xiǎn)組合組成，政府給予一定的補(bǔ)貼，但不干涉具體業(yè)務(wù)。國(guó)民健康保險(xiǎn)由參保人所在的市町村進(jìn)行管理。船員醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)廳進(jìn)行管理。國(guó)家公務(wù)員、地方公務(wù)員、私立學(xué)校教職員工醫(yī)療保險(xiǎn)由相應(yīng)的共濟(jì)組合管理。老年人的醫(yī)療保障制度由都道府縣老年人保健主管部或市町村國(guó)民健康保險(xiǎn)組合管理。

　　為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均委托專業(yè)、獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行審核監(jiān)督。例如，雇員健康保險(xiǎn)制度委托醫(yī)療費(fèi)用審核和支付基金會(huì)審核，國(guó)民健康保險(xiǎn)制度委托國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)審核，在第三方機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，有關(guān)情況再送參保者所屬的經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)審核，最后根據(jù)有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革新動(dòng)向

　　隨著人口老齡化以及宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，特別是2008年以來(lái)全球金融危機(jī)的沖擊，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸暴露出一些問(wèn)題，主要是醫(yī)療費(fèi)用特別是老年人口醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力急劇增大，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷增加。為應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，日本多次提高保險(xiǎn)費(fèi)率，但由于經(jīng)濟(jì)持續(xù)不景氣，在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)收入方面的空間越來(lái)越小，目前改革主要集中在控制醫(yī)療費(fèi)用支出上。

　　一是對(duì)“老年保健制度”進(jìn)行改革。老年人口發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)的主要來(lái)源，為解決這一問(wèn)題，日本將“老年保健制度”覆蓋對(duì)象年齡提高到75歲，隨后又針對(duì)75歲以上老年人建立“高齡者醫(yī)療制度”，將其醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算從一般醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中獨(dú)立出來(lái)，以更好地控制費(fèi)用。另外，適當(dāng)提高自付比例，65歲至74歲的老年人口的醫(yī)療費(fèi)用的自付比例從10%提高到20%，其余部分費(fèi)用則由政府補(bǔ)貼，以及其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度根據(jù)參保人數(shù)進(jìn)行財(cái)務(wù)調(diào)劑。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工制度，改革醫(yī)療價(jià)格機(jī)制。明確醫(yī)院和診所功能，積極推進(jìn)大病上醫(yī)院、小病到診所的分工制度，提高醫(yī)療資源使用效率。改革“就診付費(fèi)”機(jī)制，實(shí)行“包干付費(fèi)”，就是按照疾病類型規(guī)定付費(fèi)總額，實(shí)行一攬子付費(fèi)，控制患者醫(yī)療次數(shù)，延長(zhǎng)醫(yī)生對(duì)單個(gè)患者診斷時(shí)間，確保醫(yī)療質(zhì)量。三是推廣使用普通藥物。除非醫(yī)生在診斷時(shí)明確反對(duì)，普通藥物可以作為處方藥，盡量控制藥品費(fèi)用。

　　這些“節(jié)流”措施對(duì)約束醫(yī)療開(kāi)支起到一定的作用，但也受到人們的健康觀、疾病譜變化等因素的制約。從根本上看，解決上述問(wèn)題還是要靠制度結(jié)構(gòu)改革。以國(guó)民健康保險(xiǎn)制度為例，作為參保人數(shù)最多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要覆蓋非工資性收入人群，這部分人收入低、年齡結(jié)構(gòu)偏老，占據(jù)了日本政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼的絕大部分，而且統(tǒng)籌范圍較小，導(dǎo)致基金財(cái)政條件很不穩(wěn)固，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較低。因此，以都道府縣為單位，對(duì)市町村間的國(guó)民健康保險(xiǎn)進(jìn)行整合，擴(kuò)大組合范圍，成為日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重點(diǎn)之一。但由于涉及日本的自治決定權(quán)以及財(cái)政體制等眾多問(wèn)題，這項(xiàng)改革的推進(jìn)難度較大，有關(guān)進(jìn)展還需進(jìn)一步觀察。