東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題

四、門(mén)診就診及待遇申報(bào)有關(guān)規(guī)定

23.參保人如何享受門(mén)診基本醫(yī)療待遇?

　　門(mén)診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度，參保人在指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)或符合規(guī)定的門(mén)診轉(zhuǎn)診、搶救或急診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

24.參保人在指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)，怎么辦理有關(guān)就醫(yī)及報(bào)銷(xiāo)手續(xù)?

　　(1)掛號(hào)：參保人憑本人社保卡和身份證(未發(fā)社保卡的可持身份證，18歲以下參保人持本人社保卡)，到指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)掛號(hào)處辦理掛號(hào)手續(xù)。

　　(2)門(mén)診就醫(yī)：主診醫(yī)生向參保人提供門(mén)診診療服務(wù)，因病情需要為參保人使用自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、材料、檢查、治療項(xiàng)目時(shí)，須經(jīng)參保人或家屬確認(rèn)后才可使用。

　　(3)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)：參保人持本人社保卡、身份證、門(mén)診處方等在指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)收費(fèi)處可現(xiàn)場(chǎng)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，參保人只須支付個(gè)人自費(fèi)部分費(fèi)用。

　　25.如何理解門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)?

　　門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)是指符合門(mén)診就醫(yī)管理、醫(yī)保門(mén)診藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

26.指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)是怎么確定的?

　　按屬地原則指定一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為村(居)委會(huì)轄區(qū)內(nèi)參保人的門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)(即“指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)”);屬地?zé)o定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，指定相鄰的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為臨時(shí)的指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)。

27.本市戶(hù)籍參保人居住地與指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)不在同一村(居)委會(huì)的，指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)如何確定?

　　居住地與指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)所在地屬同一鎮(zhèn)(街)但不在同一村(居)委會(huì)的本市戶(hù)籍參保人，需要將指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)變更至居住地的，持本人社�？�、身份證到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)同意，其門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)可變更為在同一鎮(zhèn)(街)的居住地的指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)。

28.確定指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)后，可以中途變更嗎?

　　在以下情況在辦理參保關(guān)系變更的同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)變更指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)，變更次月起生效：

　　●用人單位遷移;

　　●參保人轉(zhuǎn)換工作單位;

　　●本市戶(hù)籍參保人戶(hù)籍遷移;

　　●本市戶(hù)籍參保人居住地變更;

　　●社保部門(mén)規(guī)定的其他情況。

29.可以到指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診嗎?

　　參保人只有在指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)就診才能按規(guī)定享受相應(yīng)門(mén)診醫(yī)療待遇，確因病情需要到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)經(jīng)指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)轉(zhuǎn)診，并按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，先轉(zhuǎn)往本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需要再轉(zhuǎn)診的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)醫(yī)院本部門(mén)診部、市屬定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診部或市內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診部;因病情急需，可由指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)直接轉(zhuǎn)診。

　　在指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)服務(wù)時(shí)間外，因急診可直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。門(mén)診搶救可直接到市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

30.確需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)?

　　指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉(zhuǎn)診的，填寫(xiě)“轉(zhuǎn)診告知單”，報(bào)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審批通過(guò)后，參保人即可轉(zhuǎn)診。

31.各種就診情況，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)有什么不同?

　�、賲⒈Ｈ嗽谥付ㄩT(mén)診就醫(yī)點(diǎn)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　②參保人直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;直接到指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)及本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。

　　③經(jīng)指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)醫(yī)院本部門(mén)診部或市屬定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院本部門(mén)診部的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%;轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院本部門(mén)診部的，支付比例降低20%;轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

32.在本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的轉(zhuǎn)診、門(mén)診搶救或急診費(fèi)用，能不能在中心直接辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)?

　　參保人在本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門(mén)診搶救或急診費(fèi)用，可以在中心直接辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

33.轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院本部門(mén)診部就醫(yī)的，能不能在醫(yī)院直接辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)?

　　參保人轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院本部門(mén)診部發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，可以就診后在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)處直接辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

34.在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診搶救能不能辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)?

　　不能。這種情況發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，先由參保人墊付，就醫(yī)后30天內(nèi)參保人憑下列資料返回本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)原件、門(mén)診病歷復(fù)印件、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單(或門(mén)診處方)復(fù)印件、檢查及化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)卡及身份證等有關(guān)資料。

35.門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)有哪些規(guī)定?

　　參保人按規(guī)定在門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定處理：

　�、偈褂梦沂�“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門(mén)診用藥范圍”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社區(qū)門(mén)診用藥范圍)內(nèi)的藥品，并嚴(yán)格掌握藥量。門(mén)診急性病一般不超過(guò)三日量，慢性病一般不超過(guò)七日量，特定門(mén)診一般不超過(guò)一月量，其中靜脈用藥不超過(guò)一日量;

　　②使用“東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”以下簡(jiǎn)稱(chēng)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍)內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)費(fèi)用120元以?xún)?nèi)(含120元，下同)的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;

　　例如：A參保人使用某項(xiàng)醫(yī)用材料單項(xiàng)費(fèi)用為100元，則該項(xiàng)可報(bào)10060%=60元;B參保人使用某項(xiàng)醫(yī)用材料單項(xiàng)費(fèi)用為150元，則該項(xiàng)可報(bào)12060%=72元

　�、凼褂弥胁菟幏絼┑模�每次處方3劑以?xún)?nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;

　�、艹�出上述規(guī)定部分或使用社區(qū)門(mén)診用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的藥品和診療項(xiàng)目等發(fā)生的費(fèi)用，由參保人自付。

36.指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)設(shè)備故障或其他原因無(wú)法辦理電腦結(jié)算時(shí)，參保人能不能辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)?

　　可以辦理。因設(shè)備故障等原因不能在指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)辦理電腦結(jié)算的，指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)收費(fèi)處經(jīng)辦人按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定手工計(jì)算出參保人個(gè)人支付金額及社保記賬金額后，手工填寫(xiě)“門(mén)診收費(fèi)收據(jù)”(發(fā)票)一式三聯(lián)，現(xiàn)場(chǎng)收取參保人個(gè)人支付金額，完成報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

37.參保資料不明確，無(wú)法在指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)或本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)怎樣處理?

　　因“欠費(fèi)”或與社保系統(tǒng)中姓名不符等參保資料不明確、不能在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)先由參保人墊付，收費(fèi)處經(jīng)辦人在“門(mén)診收費(fèi)收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)背面寫(xiě)明原因，并加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用章”后，將“門(mén)診收費(fèi)收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)交參保人。

　　經(jīng)社保部門(mén)確認(rèn)可以享受醫(yī)保待遇的，參保人憑“門(mén)診收費(fèi)收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)、門(mén)診病歷、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)明細(xì)清單(門(mén)診處方復(fù)印件)、“轉(zhuǎn)診告知單”(僅限轉(zhuǎn)診患者)、檢查及化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)卡和身份證等有關(guān)資料到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

38.轉(zhuǎn)診告知單可以多次使用嗎?

　　在轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可以根據(jù)病情多次使用。主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉(zhuǎn)診時(shí)，須在“轉(zhuǎn)診告知單”上注明轉(zhuǎn)診有效期，參保人在轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可根據(jù)病情將“轉(zhuǎn)診告知單”復(fù)印后多次使用。

39.哪些情況門(mén)診就診不能報(bào)銷(xiāo)?

　　有下列情況的，統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(1)不能出示有效身份證明材料就醫(yī);

　　(2)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍;

　　(3)將本人社會(huì)保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料;

　　(4)因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(5)自行到指定門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)(不包括符合規(guī)定的門(mén)診搶救及急診)。

40.哪些情況不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

　　(1)、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(2)、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(3)、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(4)、在境外就醫(yī)的。

41.已申請(qǐng)異地定居參保人怎么享受門(mén)診醫(yī)療待遇?

　　已申請(qǐng)異地定居的參保人，門(mén)診醫(yī)保費(fèi)于每年一次性撥給參保人門(mén)診就醫(yī)使用，不再享受我市門(mén)診統(tǒng)籌待遇。