《社會保險法》解讀：基本醫(yī)療保險主要政策有哪些?

基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍

　　城鎮(zhèn)職工以單位集中參保：城鎮(zhèn)所有用人單位的職工及退休人員(企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位);鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個體經(jīng)濟(jì)組織由省人民政府定。

　　以個人身份參保：以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員、城鎮(zhèn)居民以家庭和個人身份參保、學(xué)生以學(xué)校和個人身份參保、農(nóng)民以家庭和個人身份參保。

基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

　　職工除京、津、滬，原則上“亦市亦縣”，居民實行地市級統(tǒng)籌，實行屬地管理，管理和服務(wù)社會化。

基本醫(yī)療保險的基金來源

　　職工由用人單位和個人共同繳納保險費(個人：本人工資的2%、退休人員個人不繳費、用人單位：工資總額的6%左右)。全國用人單位平均繳費水平：7.54%、具體由各地決定，且可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展調(diào)整，困難企業(yè)、困難地區(qū)允許降低繳費率，按先建統(tǒng)籌，暫不建賬戶的辦法參保，全國單建統(tǒng)籌平均繳費率4.48%。

　　居民由財政和個人共同繳納保險費(個人：本人工資的80元、財政:每人每年補(bǔ)助最低280元、籌資額掌握在當(dāng)?shù)鼐用袢司�可支配收入�?%左右)。

基本醫(yī)療保險基金構(gòu)成模式

　　職工社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合(個人賬戶：個人2%+單位繳費30%左右、分年齡組確定具體劃入比例統(tǒng)籌基金、單位繳費的70%左右)。

單建統(tǒng)籌(包括城鎮(zhèn)居民、少數(shù)費率較低地區(qū)、困難企業(yè)、部分靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工)

　　基本醫(yī)療保險基金支付模式：統(tǒng)籌與賬戶的支付和管理要分開、統(tǒng)籌基金(住院和部分門診特殊疾病、起付線以上和封頂線以下、個人有一定的共負(fù)比例)、個人賬戶(一般門診醫(yī)療費用、起付線以下個人自付部分)、權(quán)利義務(wù)相對等原則(待遇水平與繳費水平相掛鉤)、具體支付范圍與管理方式由各地確定。

　　妥善處理特殊人員醫(yī)療待遇：在基本醫(yī)療保險制度之內(nèi)(對退休人員給予適當(dāng)照顧、保證下崗職工的基本醫(yī)療待遇)、在基本醫(yī)療保險制度之外(離休等特殊人員不參加基本醫(yī)療保險，其原有的醫(yī)療待遇保持不變)、在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上(實行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、實行大額醫(yī)療費用補(bǔ)助)。

　　對退休人員的適當(dāng)照顧政策：主要有三個方面(個人不繳納保險費、個人賬戶劃入金額不低于在職職工、統(tǒng)籌支付段個人自付比例低于在職職工)。

　　對低保人員的適當(dāng)照顧政策：主要有三個方面(三、四類低保人員個人每年按不低于10元標(biāo)準(zhǔn)繳費，一、二類低保人員個人繳費部分從城市醫(yī)療救助資金中代繳，大中專特困學(xué)生個人繳費部分財政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助，住院費用負(fù)擔(dān)過重的貧困人員，民政部門給予醫(yī)療救助)。

　　基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管：基金納入財政專戶管理、統(tǒng)籌基金要以收定支，收支平衡、勞動保障行政管理部門的監(jiān)管、財政、審計和社會對基金的監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險服務(wù)管理重點

基本醫(yī)療保險用藥范圍管理：

　　目錄構(gòu)成分三部分(計2439種：國家2196、省上243)。西藥部分：甲類目錄349種，乙類目錄943種;中藥部分：甲類目錄154種，乙類目錄943種;西藥:(含兒童用藥)1292種;中成藥:(含兒童用藥)1097種;民族藥: 60種;工傷保險(西藥)：21種;生育保險(西藥)：4種;中藥飲片：單方99種，單方/復(fù)方28種;西藥和中成藥：按準(zhǔn)入法制定，列通用名，標(biāo)注劑型，分甲乙兩類。中藥飲片部分按排除法制定。

新農(nóng)合用藥范圍管理：

　　目錄構(gòu)成分三部分(計1610種：國家基本藥物目錄307種、省新增206種，甘肅新農(nóng)合原有773種、院內(nèi)制劑200種，急救藥品20種，甘肅藥品目錄新增411種)。西藥(含兒童用藥)：924種;中成藥(含兒童用藥)：461種;民族藥：25種;院內(nèi)制劑：200種。

　　《目錄》確定報銷類別分基本藥物和非基本藥物�；�本藥物在各定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報銷基礎(chǔ)上提高10%報銷。全省各級新農(nóng)合和定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材、院內(nèi)制劑實行全額報銷。

多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

　　當(dāng)前醫(yī)療保障體系建設(shè)重點：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險擴(kuò)面90%以上和待遇提高到80%、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“765”工作目標(biāo)的實現(xiàn)、普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革，著手解決困難企業(yè)職工參保問題，開展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度試點。

國家公務(wù)員實行醫(yī)療補(bǔ)助：

　　實施范圍：原公費醫(yī)療享受人群、實施國家公務(wù)員制度的單位、依照國家公務(wù)員制度管理的單位、參照國家公務(wù)員制度管理的單位、審判機(jī)關(guān)與檢察機(jī)、其他原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位可參照執(zhí)行。(籌資標(biāo)準(zhǔn)=總支出水平-基本醫(yī)療保險籌資水平;經(jīng)費管理：�？顚Ｓ�、單獨建賬、單獨管理)

　　鼓勵建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險:有條件的企業(yè)均可建立，國家給予一定的鼓勵政策(補(bǔ)充保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分可從成本中列支)、解決基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用。

　　實行大額醫(yī)療費用補(bǔ)助辦法：解決統(tǒng)籌基金封頂線以上的醫(yī)療費用(發(fā)生的人群約點)，基金來源多渠道：24—60元/人/年，多由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，具體由地方人民政府決定，與基本醫(yī)療保險同步實施。

　　離休人員實行特殊醫(yī)療保障：不參加醫(yī)療保險，原醫(yī)療待遇不變(規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用實行實報實銷)，建立財政支持機(jī)制(資金由原渠道—財政和企業(yè)解決，原渠道有困難，財政給予幫助解決)，建立醫(yī)藥費保障機(jī)制(企業(yè)和原未享受公費事業(yè)單位：單獨統(tǒng)籌、行政和原享受公費事業(yè)單位：納入統(tǒng)籌或不變)。

　　當(dāng)前醫(yī)療保險工作重點：確保所有地區(qū)年底前保持在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民97%以上，合作醫(yī)療93%以上;全面貫徹《社會保險法》;開展門診統(tǒng)籌試點;推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革;完善市級統(tǒng)籌;強(qiáng)化醫(yī)療保險各項管理;建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度。