農(nóng)村醫(yī)改百年：“中國模式”震撼世界

　　國農(nóng)村醫(yī)改：民國醫(yī)療全靠自費 江蘇首開融資先河

　　醫(yī)療改革一直是民眾關(guān)心的話題，而占中國總?cè)丝跀?shù)過半的農(nóng)村醫(yī)改百年歷程，不僅給世界提供了獨一無二的范例，也為未來中國醫(yī)改提供了寶貴經(jīng)驗。本策劃內(nèi)容摘自王紹光著《中國 治道》，人民大學出版社。

回顧中國農(nóng)村醫(yī)改：民國醫(yī)療全靠自費 江蘇首開融資先河

　　20世紀初，大約85%以上的中國人居住在鄉(xiāng)下，那里的醫(yī)療衛(wèi)生狀況相當原始。1928年，南京國民政府成立后，其改造農(nóng)村醫(yī)療狀況的規(guī)劃看似雄心勃勃。1934年衛(wèi)生署頒行《縣衛(wèi)生行政方案》，規(guī)定縣設衛(wèi)生院，區(qū)設衛(wèi)生所，每村配置衛(wèi)生員;1937年3月，衛(wèi)生署進一步公布了《縣衛(wèi)生行政實施辦法綱要》。40年代初，國民黨五屆八中全會通過了《實施公醫(yī)制度以保證全民健康案》，聲稱“全民健康完全由政府負責”，“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)完全由國家經(jīng)營，所需經(jīng)費均由國庫或地方自治經(jīng)費項下支給，全國民眾都有無條件享受之權(quán)利”。其后，衛(wèi)生署頒布政令，擺出在全國推行公醫(yī)制度的架勢;連《中華民國憲法》第157條也明文規(guī)定，“為增進民族健康，應普遍推行衛(wèi)生保健事業(yè)及公醫(yī)制度”。

　　雖然，政府的公文規(guī)定看似天花亂墜，而實際上，它從沒有把衛(wèi)生事業(yè)當作一件大事。在“黃金十年”最好的1936年，國民政府對衛(wèi)生的投入僅占政府全部財政支出的0.7%。無怪乎，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)依然寥若晨星。直到1947 年，全國農(nóng)村只有1397家縣衛(wèi)生院，18家縣衛(wèi)生所，352家區(qū)衛(wèi)生分院，783家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，醫(yī)師2569人，護士3530人，助產(chǎn)士1469人，檢疫人員1755人，病床11226張。 即使這區(qū)區(qū)1400余家縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構(gòu)，也面臨嚴重的經(jīng)費短缺問題。 至于規(guī)劃中的村衛(wèi)生員，更是不見蹤影。 相對四億多農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求而言，這種完全由國家財政融資、由國家經(jīng)營的公醫(yī)制度不過是杯水車薪而已。在資源短缺的背景下，完全由國家財政融資為4億多農(nóng)村居民建立公醫(yī)制度無異是癡人說夢。

　　實際上，在整個民國時期，個人付費是中國廣大農(nóng)村唯一的醫(yī)療融資方式。由于農(nóng)民普遍貧窮，負擔不起醫(yī)療費，他們得了病，根本不敢去看醫(yī)生;即使湊得出錢來，也很難找到醫(yī)生。 例如，創(chuàng)造出著名“定縣模式”的哈佛大學公共衛(wèi)生學院畢業(yè)生陳志潛注意到，在離北京不過200余公里、靠近平漢鐵路的河北省定縣，40萬居民中，沒有一名西醫(yī);在全部472個村莊中，有220 個村完全沒有任何醫(yī)生和醫(yī)療設備;在其它252 個村，每村也只有一個沒有經(jīng)過任何正規(guī)培訓的自封的中醫(yī);定縣病死人數(shù)中有三分之一沒有經(jīng)過任何醫(yī)藥治療。

　　倒是在中國最富庶的江蘇省，1936 年2 月，由省立教育學院主辦的無錫惠北實驗區(qū)在小園里村進行了鄉(xiāng)村醫(yī)療融資實驗，其主要內(nèi)容是每人每年繳納3 角錢的保健費，換取全年享受的免費醫(yī)療、注射預防針和種牛痘等權(quán)利，與后來的農(nóng)村合作醫(yī)療有些相似。不過，該村很小，只有25 戶，137 口人。如果僅靠村民繳付保健費，總共每年只能融資41.1元。在這么小的范圍內(nèi)靠這么點錢分攤健康風險，是否可行?該實驗有沒有外來基金資助?可惜唯一提到這項實驗的文章對此語焉不詳， 可見其生命力與影響力十分有限。

　　由于絕大多數(shù)人的健康沒有保障，解放前，中國的嬰兒死亡率高達250‰， 人均預期壽命則只有35歲左右，相當于美國1780年代的水平。

農(nóng)村醫(yī)療差毛澤東震怒 一年四批衛(wèi)生部

　　毛澤東在1945年指出：“所謂國民衛(wèi)生，離開了三億六千萬農(nóng)民，豈非大半成了空話?” 至于如何解決廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題，那時共產(chǎn)黨只有一個粗略的思路，既是走合作的道路。毛澤東指出，“目前我們在經(jīng)濟上組織群眾的最重要形式，就是合作社”;他認為，“這是人民群眾得到解放的必由之路，由窮苦變富裕的必由之路”。 在延安時期，各種形式的合作社已經(jīng)出現(xiàn)，包括生產(chǎn)合作、消費合作、運輸合作、信用合作等。在這個背景下，陜甘寧邊區(qū)也出現(xiàn)了醫(yī)藥合作社。

　　最早的醫(yī)藥合作社被叫做“保健藥社”，籌建于1938年，由陜甘寧邊區(qū)政府民政廳領導，由西北局保健委員會和民政廳共同投資。除了總社之外，保健藥社還在延川、清澗、綏德、吳堡等20個市、縣設立了26處分社。這種藥社是一個醫(yī)療服務機構(gòu)，實行制藥(主要是中草藥)、看病、賣藥三位一體的運行模式。雖然，它們對抗日軍人家屬實行九折優(yōu)惠，對災民實行免費治療、免費吃藥，但主要還是靠個人付費。1944年，延安等地爆發(fā)傷寒、回歸熱等流行病。為了滿足廣大群眾的醫(yī)療要求，邊區(qū)政府委托當時的商業(yè)銷售機構(gòu)—大眾合作社代辦成立了“衛(wèi)生合作社”。衛(wèi)生合作社總社設在延安，各縣、鄉(xiāng)設43個分社，其資金主要由大眾合作社與保健藥社籌集，并吸收民間團體及私人股金。與保健藥社一樣，衛(wèi)生合作社也是醫(yī)療服務機構(gòu)，雖然收費低廉，但還是要求個人付費。簡而言之，在新中國建立以前，合作的理念已進入醫(yī)療領域，但醫(yī)療融資方面的合作仍付之闕如。

　　新中國建立后，在1950 年8月召開的第一屆全國衛(wèi)生工作會議確定了醫(yī)療衛(wèi)生工作方針，其中第一條就是“面向工農(nóng)兵”。到1952年底，全國縣級衛(wèi)生機構(gòu)已從1949年的1400余所增加至2123所，遍及全國90%以上的地區(qū)。在基層鄉(xiāng)村，政府的主要策略是鼓勵個體中西醫(yī)組建了聯(lián)合診所，為農(nóng)民提供醫(yī)療服務。但直到1955年前，中國農(nóng)村基本上實行的還是自費醫(yī)療制度;在醫(yī)療融資方面，沒有明顯變化。不過，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面需要合作的理念開始萌芽了。

　　1955年席卷中國農(nóng)村的合作化高潮對發(fā)展提供醫(yī)療服務的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織是個極大的促進。在其后短短2-3年的時間里，全國5萬多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都設立了聯(lián)合診所或區(qū)衛(wèi)生所，多數(shù)農(nóng)業(yè)合作社也都設有衛(wèi)生室(站)，配備有不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員、接生員， 為提出“農(nóng)村衛(wèi)生工作網(wǎng)”的概念奠定了基礎。 更重要的是，農(nóng)業(yè)合作化成為合作醫(yī)療的催化劑：生產(chǎn)、資金、農(nóng)具、技術(shù)上的互助合作啟發(fā)農(nóng)民把互助合作擴大到醫(yī)療融資領域。張自寬的觀察可謂一語破的：“沒有農(nóng)業(yè)合作化運動就不會有農(nóng)村的合作醫(yī)療運動”。

　　1960年2月2日，向各省、市、自治區(qū)黨委轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的報告及其附件，并要求各地參照執(zhí)行，但并沒有馬上引起各地政府足夠重視。 據(jù)毛澤東了解，“大多數(shù)省、市、區(qū)黨委第一書記沒有看這樣一個很重要而又寫得很好的文件，也沒有發(fā)到各級黨委黨組和人民公社去”。為此，他于3月16日為中央起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》，強調(diào)“中央現(xiàn)在提醒同志們，要重視這個問題”，“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥，各級黨委專管書記和有關(guān)部門黨組書記也要在黨委第一書記領導之下掛起帥來;立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去，直到人民公社”。 最高領袖的直接干預有力地促進了農(nóng)村合作醫(yī)療在全國范圍的推廣。從此，集體保健醫(yī)療便成為中國農(nóng)村的一項基本制度，無論是地處江南魚米之鄉(xiāng)的浙江， 還是遠在西北邊陲的新疆都不例外。 根據(jù)長期追蹤研究農(nóng)村合作醫(yī)療制度的安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院估算，全國行政村(生產(chǎn)大隊) 舉辦合作醫(yī)療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%。

　　同樣是在大躍進運動中，農(nóng)村衛(wèi)生服務提供體系得到進一步發(fā)展�？h醫(yī)院得到進一步加強;人民公社將國家舉辦的區(qū)衛(wèi)生所和農(nóng)業(yè)社的保健站整合為公社衛(wèi)生院;生產(chǎn)大隊把聯(lián)合診所和村保健站變成大隊衛(wèi)生室，生產(chǎn)小隊配“三員”(保健員、接生員和保育員)，形成了一個比較完整的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。

　　“據(jù)1964年統(tǒng)計：在衛(wèi)生技術(shù)人員分布上，高級衛(wèi)生技術(shù)人員69%在城市，31%在農(nóng)村(縣和縣以下)，其中在縣以下的僅占10%。中級衛(wèi)生技術(shù)人員城市占57%，農(nóng)村占43%，其中在縣以下的僅占27%。中醫(yī)則大多數(shù)在農(nóng)村。農(nóng)村的中西醫(yī)不僅按人口平均的比例大大低于城市，而且多數(shù)人的技術(shù)水平很低。在經(jīng)費使用上，全年衛(wèi)生事業(yè)費9.3億元中，用于公費醫(yī)療的2.8億元，占30%，用于農(nóng)村的2.5億元，占27%，其中用于縣以下的僅占16%。這就是說，用于830萬享受公費醫(yī)療的人員的經(jīng)費，比用于5億多農(nóng)民的還多”。這種局面讓中共最高當局十分不滿。1965年5月26日，在同衛(wèi)生部負責人崔義田、史書翰、計蘇華等談話時，劉少奇便指出：“現(xiàn)在的醫(yī)藥衛(wèi)生工作只是面向一億左右的城市人口，全國70%的醫(yī)務人員是集中在城市，占五億多人口的農(nóng)村中醫(yī)務人員和藥品都很少，為了解決衛(wèi)生工作面向農(nóng)村，藥品供應要研究，如何把供應點深入農(nóng)村”。 毛澤東更是對此感到震怒，并在一年內(nèi)第四次對衛(wèi)生部作出嚴厲批評。1965年6月26日，在同他身邊的醫(yī)務人員談話時，毛澤東斥責“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的15%工作，而且這15%中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)院，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部、或老爺衛(wèi)生部、或城市老爺衛(wèi)生部好了”，并號召“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去”。這就是著名的“六二六指示”。 其后，7月17日，劉少奇聽取了衛(wèi)生部負責人錢信忠、張凱、賀彪、郭子化、崔義田、史書翰等關(guān)于醫(yī)務工作如何為農(nóng)村服務問題的匯報。 毛澤東又于7月19日和8月2日兩次與衛(wèi)生部負責人談話，主要談農(nóng)村衛(wèi)生工作。8月份，中央政治局還專門開會討論了衛(wèi)生工作。 中共最高領導人如此密集地議論農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，是空前絕后的。

　　有些人想當然地斷定，毛澤東的“六二六指示”“使1962年后幾乎處于停頓狀態(tài)的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了回升發(fā)展的重要契機”， “激起了全國上下對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的極大重視，在50年代中期出現(xiàn)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度由此推開”。 其實不然。雖然1965年前后毛澤東及其他中央領導人對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生表現(xiàn)出前所未有的關(guān)注，但他們的關(guān)注點集中在為農(nóng)民提供醫(yī)療服務和為農(nóng)村培養(yǎng)三種衛(wèi)生人員上;而組織巡回醫(yī)療隊到農(nóng)村去是逐步實現(xiàn)這兩個目標的關(guān)鍵。巡回醫(yī)療隊為農(nóng)民治病并不是完全免費，而是“應按當?shù)睾侠硎召M標準收取費用”。如果農(nóng)民交不起醫(yī)藥費怎么辦?當時的做法是，“貧下中農(nóng)出不起醫(yī)藥費的可以減免。減免費用，應當首先在社、隊公益金中解決。社、隊公益金中解決不了的，經(jīng)過工作團審批，在工作團掌握的社會救濟費中解決;非重點社教地區(qū)，由民政部門掌握的社會救濟款內(nèi)開支”。換句話說，毛澤東“六二六指示”并沒有給農(nóng)村醫(yī)療融資的格局帶來多大變化，盡管大規(guī)模派遣城市巡回醫(yī)療隊，大規(guī)模培訓不脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)的農(nóng)村基礎衛(wèi)生員，兩者都有助于降低農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的成本，為普及醫(yī)療融資合作鋪平了道路。

中國醫(yī)療模式受聯(lián)合國肯定：平均國民年齡從35飆升到68歲

　　合作醫(yī)療真正在全國農(nóng)村得以普及是1969年以后的事。1968年7月底，毛澤東派工人宣傳隊進駐各大專院校，它標志著文革大規(guī)模群眾運動階段的終結(jié)。與此同時，針對當時宣傳工作中出現(xiàn)的“假、大、空”現(xiàn)象，毛澤東作出了“典型宜多，綜合宜少”的指示，提出要用先進的典型，來推動全國的各項工作。

　　醫(yī)療融資方面的合作醫(yī)療是中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健體系“三大法寶”中最關(guān)鍵的法寶。有了它，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)和赤腳醫(yī)生才能實現(xiàn)低成本、廣覆蓋的效果;沒有它，即使不缺醫(yī)、不少藥，也會出現(xiàn)看不起病的問題。七十年代，中國還不富裕，但隨著合作醫(yī)療的普遍建立，赤腳醫(yī)生和三級衛(wèi)生網(wǎng)充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，有效地為廣大農(nóng)村居民提供了基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，使中國人民的健康指標大幅改善，平均預期壽命從解放前的35歲增加到了1980年的68歲，嬰兒死亡率也從解放前的約250‰減少到1980年的50‰以下。當時中國醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性受到了聯(lián)合國婦女兒童基金會、世界衛(wèi)生組織和世界銀行的高度贊譽，例如世界銀行的《1993 年世界發(fā)展報告: 投資與健康》稱中國當年在醫(yī)療保障方面取得的成就在低收入國家是“獨一無二”的(a unique achievement for a low-income developing country)。 中國當時的低成本、廣覆蓋的模式也在1978年的阿拉木圖會議上受到推崇，成為世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)推廣初級衛(wèi)生服務運動的樣板。

　　回顧毛澤東時代農(nóng)村醫(yī)療狀況的變遷，它從無醫(yī)無藥走到缺醫(yī)少藥，最后找到了合作醫(yī)療這條低成本、廣覆蓋的途徑。在這個過程中，各地的實踐起了巨大的作用。 文革中一度盛傳，上海川沙縣的赤腳醫(yī)生和湖北長陽縣的合作醫(yī)療都是“偉大領袖毛主席親自抓的點”。實際上，它們都是實踐在先，抓點在后。群眾的實踐為決策者提供了靈感，是政策演變的動力源。

　　1976年9月，毛澤東辭世;1977年8月，中共第11次全國代表大會正式宣布文革結(jié)束。當時，沒有任何人預見到合作醫(yī)療將會迅速衰落。恰恰相反，1978年3月5日五屆全國人一次會議通過的《中華人民共和國憲法》第一次將“合作醫(yī)療”寫入憲法，列為國家為保證勞動者健康權(quán)利需要逐步發(fā)展的事業(yè)。當年12月，中共第十一屆三中全會召開，拉開了改革的序幕。一年以后，1979年12月15日， 衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥管理總局、全國供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程( 試行草案)》。這是政府部門第一次發(fā)布關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療的正式法規(guī)性文件，標志著合作醫(yī)療的制度化。它將合作醫(yī)療定義為“人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種性質(zhì)的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè)”，并承諾“根據(jù)憲法的規(guī)定，國家積極支持、發(fā)展合作醫(yī)療事業(yè)，使醫(yī)療衛(wèi)生工 作更好地為保護人民公社社員身體健康，發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)服務”。 在此前后，主席華國鋒、副主席葉劍英都明確要求，“鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)”。

　　改革開放后一度遍布全國的合作醫(yī)療迅速偃旗息鼓，最重要的原因是合作醫(yī)療所依托的經(jīng)濟基礎發(fā)生了變化。八十年代擔任衛(wèi)生部長的錢信忠說的一針見血：“沒有農(nóng)業(yè)合作化運動就不會有農(nóng)村的合作醫(yī)療”。這句話不僅揭示了合作醫(yī)療興起的條件，也點明了合作醫(yī)療存活的條件。只有在集體經(jīng)濟的制度環(huán)境下，合作醫(yī)療的資金才能直接從集體經(jīng)濟中提留，保證了籌資途徑暢通。七十年代末推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制后，尤其是人民公社解體以后，在廣大農(nóng)村，家庭成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的基本單位，除少數(shù)地區(qū)有集體所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)外，大部分鄉(xiāng)村的集體經(jīng)濟十分薄弱，甚至完全不存在。在這種情況下，除非形成新的醫(yī)療融資渠道，用提留集體公益金的方式來扶持合作醫(yī)療，在很多地方已經(jīng)失去了可行性。

　　八十年代前期，有些文件甚至千方百計試圖避免使用“合作醫(yī)療”這四個字，而是代之以其它名詞，如“集資醫(yī)療”。由于中央態(tài)度曖昧，各級領導對扶持合作醫(yī)療也沒有興趣。用農(nóng)民的話說，“上面不喊了，中間不管了，下邊就散了”。安徽醫(yī)大的調(diào)查也表明，各地領導干部的態(tài)度是決定合作醫(yī)療能否堅持的關(guān)鍵因素。