醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息　

各縣（市）區(qū)人民政府，市開發(fā)區(qū)管委會，雙峰山旅游渡假區(qū)管委會，市政府各部門：

為進一步完善我是基本醫(yī)療保險制度，有效保障退休人員醫(yī)療保險待遇的落實，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1988〕44號）精神，現(xiàn)就調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳費辦法通知如下：

一、將用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費由原來按單位在職職工工資和退休人員退休金兩項之和繳納，調(diào)整為按在職職工工資總額繳納。退休人員任按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費。具體調(diào)整辦法為：用人單位按在職職工工資總額8%的比例為其在職職工繳納醫(yī)療保險費，在職職工個人繳費費率不變。用人單位不再為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費。

二、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員退休時，其最低繳費年限（含視同繳費年限，下同）為：男滿30年、女滿25年，且實際最低繳費年限不低于14年的可以享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限。最低繳費年限和實際最低繳費年限計算到月。實際繳費年限指本市1997年1月1日實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革后用人單位為職工或職工個人參保實際繳費醫(yī)療保險費的年限。視同繳費年限指本市1997年1月1日實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革前負荷國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。連續(xù)工齡或工作年限的認定由市、縣（市）區(qū)人力資源和社會保障部門按國家、省和我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、國家機關(guān)、事業(yè)單位、人名團體、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)參保人員達到國家規(guī)定退休年齡時，享受退休人員基本醫(yī)療保險的繳費年限達不到最低繳費年限的，以參保人員退休時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費基數(shù)按規(guī)定的繳費比例由用人單位（或個人，下同）一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費。

1、用人單位按4%的繳費比例一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費，退休人員退休后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險待遇，不建立個人賬戶。

2、用人單位按8%的繳費比例一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費，退休人員退休后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險待遇，建立個人賬戶。

3、用人單位一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費不記入個人賬戶，全部記入統(tǒng)籌基金。其欠繳醫(yī)療保險費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

4、退休人員享受基本醫(yī)療保險后仍應(yīng)按《市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（孝感政辦發(fā)〔2010〕138號規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費。

四、個人賬戶水平不降低。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，以參保人員本人上年度工資或養(yǎng)老金總額為基數(shù)，在職職工年齡在30歲以下記1.08%，31?40歲記入1.32%，41?50歲記入1.56%，50歲以上記入1.8%，退休人員記入3.9%。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人賬戶。上述政策調(diào)整從2011年1月1日起實施

市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知

各縣（市）區(qū)人民政府，市開發(fā)區(qū)管委會，雙峰山旅游度假區(qū)管委會，市政府各部門：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》（鄂政辦發(fā)〔2009〕162號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》（鄂政辦發(fā)〔2009〕163號）、省人力資源和社會保障廳《關(guān)于確保完成2010年醫(yī)療保險工作任務(wù)的通知》（鄂人社辦發(fā)〔2010〕76號）以及《孝感市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案》（孝發(fā)〔2010〕5號）精神，為進一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策，逐步提高參保職工和居民醫(yī)療保險待遇，結(jié)合我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度運行實際，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整如下：

一、提高職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例。你將在職職工起付線以上、最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由原規(guī)定三級醫(yī)療機構(gòu)報銷86%的比例提高到88%；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷88%的比例提高到90%；一級醫(yī)療機構(gòu)、惠民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)報銷88%的比例提高到92%。退休人員和大額醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用保險比例按調(diào)整后在職職工的住院醫(yī)療費用報銷標準執(zhí)行。

二、提高居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例。將居民起伏線以上、最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由原規(guī)定轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)報銷50%的比例提高到55%；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷60%的比例提高到65%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷65%的比例提高到70%，一級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和惠民醫(yī)院報銷75%的比例提高到80%。

三、提高職工醫(yī)療保險基金最高支付限額。將原職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險基金最高支付限額與大額醫(yī)療保險基金最高封頂線合并，調(diào)整為連續(xù)參保繳費五年（含五年）以內(nèi)的，最高支付限額為25萬元；連續(xù)參保五年以上的為30萬元。

四、調(diào)整職工醫(yī)療保險部分疾病門診醫(yī)療費用支付辦法。將惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后抗排斥治療等部分疾病的門診醫(yī)療費用，由原按職工基本醫(yī)療保險慢性病門診政策報銷的辦法調(diào)整為視同住院醫(yī)療費用報銷。

擴大職工和居民醫(yī)療保險門診慢性病政策規(guī)定病種范圍。將我市城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)療保險部分慢性病門診費用統(tǒng)籌支付政策規(guī)定的病種（職工10種、居民11種）增加到15種。具體病種為中風(fēng)后遺癥、糖尿�。ê喜⑿难�管疾病、神經(jīng)病變、腎臟病變、眼部病變、糖尿病足）、高血壓（II期）、肝硬化、子宮內(nèi)膜異位癥、冠心病、肺心病、再生障礙性貧血、阻塞性肺氣腫、慢性心源性心臟病、精神病、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重癥肌無力。其門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。

六、建立職工醫(yī)療保險費用二次補償制度。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基金運營原則，當(dāng)年職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與大額醫(yī)療保險基金的結(jié)余率原則上控制在10%以內(nèi)，超過10%以上的部分，對參保人員醫(yī)療費用進行二次補償，其補償范圍和對象主要為住院大額醫(yī)療費用患者政策規(guī)定內(nèi)費用的自付部分。

七、將居民生育醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付范圍。將參保城鎮(zhèn)居民住院分娩發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍，其支付辦法視同城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用報銷。參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌支付辦法報銷。

八、調(diào)整職工大額醫(yī)療保險費繳費標準。將《孝感市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》（孝感政辦發(fā)〔2003〕33號）、《孝感市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險暫行辦法》（孝感政發(fā)〔2004〕10號）等文件規(guī)定的用人單位職工和靈活就業(yè)人員參加大額醫(yī)療保險按每人每年60元的繳費標準，調(diào)整為按每人每年100元的標準繳納。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員大額醫(yī)療保險費繳費資金渠道不變。

明確公務(wù)員參保繳費基數(shù)計算辦法。

按照《公務(wù)員法》第七十四條關(guān)于公務(wù)員工資包括基本工資、津貼、補貼和獎金的規(guī)定，公務(wù)員參加職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按公務(wù)員基本工資、津貼、補貼和獎金之和計算確定。

十、在全市范圍內(nèi)實行工傷保險市級統(tǒng)籌。具體辦法由孝感市人力資源和社會保障局另行制定。上述政策調(diào)整內(nèi)容從2011年元月1日實施

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
　　孝感市社會醫(yī)療保險如何報銷
　　

　　孝感市購藥醫(yī)保報銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
　　住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br孝感市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。

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　　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當(dāng)?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　孝感市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
　　基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的