醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息　

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇標準
　　（一）城鎮(zhèn)職工個人賬戶劃入標準。在職職工45周歲（含45周歲）以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入（含個人2%）；在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入（含個人2%）。退休人員按照個人養(yǎng)老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫(yī)療補助費的參保職工，從公務(wù)員醫(yī)療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務(wù)員醫(yī)療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫(yī)療救助保險費。
　�。ǘ�）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇。
　　1．一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由12萬元提高到18萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內(nèi)的（含3萬元）報銷比例在一、二、三級醫(yī)療保險定點機構(gòu)分別為90%、85%、80%；3萬元以上至10萬元（含10萬元）的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元（含18萬元）報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3萬元以內(nèi)的（含3萬元）報銷比例為80%；3萬元以上至10萬元（含10萬元）的報銷比例為85%；10萬元以上至18萬元（含18萬元）報銷比例為90%。
　　2．大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32萬元提高到50萬元，符合支付范圍的醫(yī)療費用（18萬元以上至50萬元，含50萬元）報銷比例為90%。
　　3．一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，一、二、三級醫(yī)療保險定點機構(gòu)的首次住院起付標準分別為300元、400元、600元，第二次以后分別為100元、150元、200元。
　　4．一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標準為600元。
　　5．退休參保人員超過起付標準以上部分的個人負擔(dān)比例為在職參保人員的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。
　　6．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，并通過全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報的住院醫(yī)療費，其起付標準、報銷比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。
　�。ㄈ�）公務(wù)員醫(yī)療補助（包括參照繳納的單位）待遇。在職職工統(tǒng)籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫(yī)療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院(含轉(zhuǎn)診、門診慢性病)醫(yī)療費用,個人按比例負擔(dān)合計超過4000元以上的部分，年度末再進行補助，視補助基金的結(jié)余情況確定當(dāng)年度補助標準，一般為50%-90%。
　　二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇經(jīng)辦流程
　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。
　　1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在市外醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用（住院、門診慢性�。┫扔蓚�人自負15%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
　　2．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險定點機構(gòu)辦理住院審批即時結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負10%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
　　3．門診慢性病患者一個年度內(nèi)只允許選定一個門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負10%后，再按規(guī)定報銷。
　　4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶余額（社會保障卡余額）可用于支付個人住院、門診慢性病起付和應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。
　　5、降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員乙類藥品、檢查費用個人負擔(dān)比例。乙類藥品個人負擔(dān)比例由10%、20%、30%、
50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%；特殊檢查（治療）個人負
擔(dān)比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。離休人員原個人負擔(dān)一定比例的乙類藥品（20%、30%、50%）和特殊檢查治療（10%、20%）調(diào)整為5%。
　　6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害（須由個人提出書面申請，并出具公安、單位或村居委會等部門材料）、經(jīng)工傷認定部門認定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷范圍。
　　7、參保單位欠繳社會保險費的，按規(guī)定補繳各項社會保險費后，其補繳欠費當(dāng)年度職工發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。靈活就業(yè)人員中斷社會保險繳費的，按規(guī)定補繳各項欠費后，其補繳欠費當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓26、27號窗口，服務(wù)電話：8322245
　　三、門診慢性病辦事程序
　　（一）慢性病病種（27種類）：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結(jié)腸炎8、肺結(jié)核9、腦出血、腦梗塞10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎�。�頸腰椎椎間盤突出、強直性脊柱炎）16、冠心病17、高血壓18、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎（丙型病毒性肝炎）21、慢性腎炎、腎病綜合征22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤（催乳素瘤）25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾�。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）
　�。ǘ�）申請辦證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見臨沂市人力資源和社會保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請人員到所在單位報名（已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名；已辦理失業(yè)保險的人員需到失業(yè)保險科報名），城鎮(zhèn)居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫(yī)保經(jīng)辦人送交報名表時需收取申請人一?免冠照片（同一底版）兩張、二十元錢（整個查體鑒定過程的場地、人員、專家鑒定等費用），匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤一并在規(guī)定時間內(nèi)報送到規(guī)定地點（目前承擔(dān)查體的是臨沂市交通醫(yī)院，名單報送到交通醫(yī)院查體中心即可），過期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請人員，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個月左右領(lǐng)取補助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個人。
　�。ㄈ�）費用報銷辦法。1、在門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，即時報銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到�？漆t(yī)院就診的費用，或者轉(zhuǎn)診的費用，或者異地安置的費用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后（個人需向單位提交的資料：慢性病補助證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診手續(xù)、異地安置備案表復(fù)印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料），送交到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（臨沂市南坊新區(qū)北京路33號就業(yè)保障服務(wù)大廳22號窗口）集中報銷，10個工作日后報銷費用自動轉(zhuǎn)到社�？ǎ瑐�人可到農(nóng)業(yè)銀行取現(xiàn)。3、急診費用：發(fā)生急診后緊接著住院的，急診費用按住院的規(guī)定報銷；沒有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷；與慢性病病種無關(guān)的急診費用，不予報銷。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(nèi)（最遲不超過當(dāng)月底）收繳單據(jù)報銷后再給予停保，報銷時還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復(fù)印件。逾期不報銷的，后果自負。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時報銷。單位經(jīng)辦人須及時落實封鎖原因并采取對應(yīng)措施予以解決。封鎖一旦解除，醫(yī)療費用便自動恢復(fù)為可報銷狀態(tài)。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓22號窗口，服務(wù)電話：8103717
　　四、1-6級革命傷殘軍人醫(yī)療保險辦事程序
　�。ㄒ唬﹨⒈＠U費。一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并同步參加大額醫(yī)療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納；無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費部分和個人繳費部分，經(jīng)縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后，同所在地縣級人民政府解決。
　�。ǘ�）費用報銷。一至六級殘疾軍人在定點醫(yī)院所發(fā)生的門診費用，超出個人帳戶之外的部分，凡符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)縣級民政部門審核后，給予適當(dāng)門診補助。一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標準以下、最高支付限額以上及個人共付部分的住院醫(yī)療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。
　　一至六級傷殘軍人享受離休人員醫(yī)療費報銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，且報銷水平一致。
　　一至六級傷殘軍人醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日（節(jié)假日順延）送市社會保險事業(yè)管理處工作人員并將在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
　　五、離休人員醫(yī)療保險辦事程序
　　離休人員醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日（節(jié)假日順延）送醫(yī)保經(jīng)辦部門審核報銷，醫(yī)保經(jīng)辦部門在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
　　六、大額醫(yī)療救助金提供材料及報銷流程
　�。ㄒ唬┰诟鞫�點醫(yī)療機構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復(fù)印件、審批單。
　�。ǘ�）轉(zhuǎn)診和異地安置人員大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地安置住院備案表。
　�。ㄈ�）大病崗自收到材料起開始經(jīng)辦，經(jīng)辦結(jié)束后15個工作日內(nèi)將大病救助金劃撥到個人賬戶。
　　市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓24、25號窗口，服務(wù)電話：8128183

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
　　臨沂市社會醫(yī)療保險如何報銷
　　

社會醫(yī)療保險報銷流程圖

　　臨沂市購藥醫(yī)保報銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
　　住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br臨沂市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。

• 臨沂市新農(nóng)合大病醫(yī)保最高報銷比例可達90%

• 臨沂市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的醫(yī)保補助報銷范圍比例

• 臨沂市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)報銷比例

• 臨沂市新農(nóng)村醫(yī)保報銷范圍和比例

• 大病醫(yī)保包括哪些病及報銷比例,大病醫(yī)保制度在中國尚存多少難題

• 臨沂市新農(nóng)合醫(yī)保報銷范圍及比例

情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當(dāng)?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　臨沂市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
　　基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的