醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息　

需要辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)的市民們，你們知道應(yīng)該如何辦理相關(guān)手續(xù)嗎?大學(xué)高考網(wǎng)小編為你整理出泰州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南，希望能幫到您。

報(bào)銷比例

城鄉(xiāng)居民

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

報(bào)銷比例：

一類保險(xiǎn)：超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)的(含5000元)基金支付60%;5000元以上至15000元以內(nèi)的(含15000元)基金支付55%;15000元以上至30000元以內(nèi)的(含30000元)基金支付50%;30000元以上部分基金支付45%。

二類保險(xiǎn)：5000元以內(nèi)的(含5000元)基金支付45%;5000元以上至10000元以內(nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上部分基金支付55%。

三類保險(xiǎn)：起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，10000元以內(nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上至20000元以內(nèi)的(含20000元)基金支付55%;20000元以上至40000元以內(nèi)的(含40000元)基金支付60%;40000元以上部分基金支付70%。

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的符合支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一類保險(xiǎn)參保居民每人每年100元，當(dāng)年結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年使用;二類保險(xiǎn)、三類保險(xiǎn)參保居民報(bào)銷15%。

城鎮(zhèn)職工

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)：同一年度第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。

報(bào)銷比例：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)：在職職工在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷不低于85%;二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷不低于90%;一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷不低于95%。

市外住院：指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷85%;非指定外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷75%。

溫馨提示：退休(職)人員報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%，惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

普通門診起付費(fèi)用：40元;

特殊病門診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為95%。

報(bào)銷范圍

下列費(fèi)用基金不予支付：

(1)自購藥品、觀察室醫(yī)療費(fèi)用、健康檢查費(fèi);

(2)鑲牙、口腔整形、驗(yàn)光配鏡、助聽器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、特別護(hù)理、康復(fù)性醫(yī)療、非醫(yī)療性服務(wù)等項(xiàng)目的費(fèi)用以及陪客費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、交通費(fèi)、出診費(fèi)、住院期間的雜費(fèi)等;

(3)懷孕、流產(chǎn)、墮胎、正常分娩及采取其他計(jì)劃生育措施費(fèi)用;

(4)因第三者造成參保人人身傷害所支付的醫(yī)療費(fèi)用，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分;

(5)參保人因自殺、自殘、醉酒、斗毆、使用毒品、欺詐、犯罪等行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)療費(fèi);

(6)工傷、職業(yè)病、集體食物中毒、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療費(fèi)用。

(7)國(guó)家規(guī)定的需個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(8)不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他情形。

報(bào)銷材料

住院：

1、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》

2、結(jié)算憑證

3、住院的還需憑出院小結(jié)

4、費(fèi)用清單等相關(guān)憑證等。

報(bào)銷流程

參保人員持上述材料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷

醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
　　泰州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
　　

　　泰州市購藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
　　報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
　　住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
　　1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
　　4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br泰州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
　　情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
　　根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。
　　對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。

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　　情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒有開始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
　　同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
　　被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷。
　　從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
　　泰州市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
　　退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的