根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。各縣（市）醫(yī)療保險行政管理部門在該轄區(qū)內(nèi)履行相應(yīng)的職責(zé)。紅花崗區(qū)、遵義經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門在市醫(yī)療保險行政管理部門的具體指導(dǎo)下開展工作。

遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則(試行)

第一條根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。

第二條市醫(yī)療保險行政管理部門的主要職責(zé)是：

（一）制定醫(yī)療保險的具體細則，報市人民政府批準后組織實施；

（二）監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策、制度的落實和執(zhí)行情況；

（三）會同有關(guān)部門對醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督；

（四）審查醫(yī)院和藥店的醫(yī)療保險定點資格，會同有關(guān)部門對其收費標準和服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查；

（五）協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險方面的爭議；

（六）依照法律、法規(guī)，認真履行職工醫(yī)療保險和有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

各縣（市）醫(yī)療保險行政管理部門在該轄區(qū)內(nèi)履行相應(yīng)的職責(zé)。紅花崗區(qū)、遵義經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門在市醫(yī)療保險行政管理部門的具體指導(dǎo)下開展工作。

第三條市和各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用；

（二）編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算；

（三）與定點醫(yī)院和定點藥店簽定醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

（四）處理有關(guān)醫(yī)療保險的查詢；

（五）配合有關(guān)部門對定點醫(yī)院和定點藥店的收費標準和服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查；

（六）審核用人單位的工資總額和職工構(gòu)成情況，核實繳費基數(shù)、繳費數(shù)額和參保人數(shù)；

（七）做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

第四條中央、省和市直屬駐紅花崗區(qū)、遵義經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的用人單位及其職工，在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)；駐各縣（市）的用人單位及其職工，在所駐縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第五條用人單位在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)的程序：

（一）機關(guān)、事業(yè)單位提供編制證，企業(yè)提供社會保險登記證；

（二）填報《醫(yī)療保險單位登記表》、《職工花名冊》，提供本單位上年度工資報表和上月工資發(fā)放表，退休人員退休審批文件等；

（三）繳納醫(yī)療保險費、醫(yī)療保險證和IC卡工本費；

（四）領(lǐng)取參保人員醫(yī)療保險證和IC卡。

第六條用人單位的繳費基數(shù)每年核定一次。中途增減參保人員，當月申報，從下月起相應(yīng)增減繳費基數(shù)。

職工調(diào)離時，原用人單位應(yīng)同時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)，注銷醫(yī)療保險證和IC卡，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。

新參加工作或調(diào)入的職工，用人單位應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)，按規(guī)定繳納個人醫(yī)療保險費。

退休人員從領(lǐng)取退休金（養(yǎng)老金）之月起，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第七條實行工效掛鉤、計件、內(nèi)部承包或其他形式，造成工資不固定或無法準確核實工資基數(shù)的用人單位，以全市上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費。

第八條用人單位必須按時足額繳納醫(yī)療保險費，對拒繳、欠繳或少繳醫(yī)療保險費的，除按有關(guān)規(guī)定進行處罰外，暫停該單位所有職工的醫(yī)療保險待遇。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費和由此引起的一切后果由用人單位負責(zé)。

第九條用人單位必須在農(nóng)業(yè)銀行及其分支機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療保險基金繳費帳戶；市和各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)必須在農(nóng)業(yè)銀行及其分支機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療保險基金財政專戶和結(jié)算專戶；定點醫(yī)院、定點藥店必須在農(nóng)業(yè)銀行及其分支機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療保險基金結(jié)算專戶。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在核定用人單位的參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費數(shù)額、養(yǎng)老金（退休金）總額后，向用人單位發(fā)出《醫(yī)療保險繳費通知書》。用人單位于每季度第一個月將本季度應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費存入在農(nóng)業(yè)銀行開設(shè)的財政專戶。

第十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在每季度第一個月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個人帳戶本金和利息，同時劃入本季度個人帳戶資金。

第十一條參保人員年滿45周歲或按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，于下季度起重新計算個人帳戶劃入比例。

第十二條個人帳戶的支付范圍：

（一）在定點醫(yī)院門診就診的醫(yī)療費；

（二）在定點藥店購藥的藥品費；

（三）在定點醫(yī)院住院治療，應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費；

（四）其他應(yīng)由個人自付的醫(yī)藥費。

第十三條統(tǒng)籌基金的支付范圍：

（一）按有關(guān)規(guī)定支付的部分住院醫(yī)療費和門診特殊檢查治療費；

（二）其他應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費。

第十四條女工生育費、工傷醫(yī)療費按原有管理辦法和開支渠道列支。

第十五條參保人員在門診應(yīng)用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀）、心臟及血管造影x線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進行的檢查，其費用由統(tǒng)籌基金報銷50%，個人自付50%。

第十六條參保人員在定點醫(yī)院門診就醫(yī)或在定點藥店購藥的費用，用個人帳戶資金或現(xiàn)金同醫(yī)院或藥店結(jié)算。

第十七條參保人員在不同等級的定點醫(yī)院住院治療，需自付不同數(shù)額的起付標準金：三級醫(yī)院為450元；二級甲等綜合醫(yī)院為400元；二級甲等中醫(yī)醫(yī)院和二級乙等綜合醫(yī)院為300元；一級醫(yī)院為80元。

起付標準以上至最高支付限額20000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，45歲以下的職工自付20%；45歲及其以上的職工自付18%，退休人員自付15%。

參保人員在住院期間，按照勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]15號）以及勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號）的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)由基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查、治療和用藥，所需費用先由個人自付20%，其余80%按上款規(guī)定結(jié)算個人自付費用。

第十八條參保人員住院治療，醫(yī)院可根據(jù)病情預(yù)收一定數(shù)額的醫(yī)療費。就醫(yī)終了后，參保人員用個人帳戶資金或現(xiàn)金同醫(yī)院結(jié)算個人自付部分費用，其余費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算。

第十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院的住院費用按下列人次定額結(jié)算：三級醫(yī)院2300元；二甲綜合醫(yī)院2100元；二甲中醫(yī)醫(yī)院、二乙綜合醫(yī)院1700元；一級醫(yī)院300元。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給醫(yī)院的住院費用為人次定額減去定額內(nèi)的個人自付部分費用。超過人次定額至20000元的費用，扣除職工自付部分后，醫(yī)院和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同承擔(dān)（具體比例與醫(yī)院協(xié)商確定）。

第二十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院、定點藥店的醫(yī)療費用每月結(jié)算一次，于次月15日至20日結(jié)算上月費用總額的95%，其余5%作為綜合質(zhì)量保證金。質(zhì)量考核為年度考核，考核合格者，退還質(zhì)量保證金；不合格者，扣除質(zhì)量保證金。

第二十一條參保人員在住院檢查治療過程中，確診為患《遵義市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險辦法（試行）》第二條疾病的，醫(yī)療費用按大病醫(yī)療保險辦法結(jié)算。參保人員因醫(yī)院誤診而列入大病范圍的，醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法結(jié)算。

第二十二條參保人員住院治療，實行首診醫(yī)院負責(zé)制。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由醫(yī)院提出建議，患者同意，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可轉(zhuǎn)入市內(nèi)更高級別的定點醫(yī)院治療。

第二十三條經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的醫(yī)療費用，按《試行辦法》第二十二條的規(guī)定憑有效票據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷金額不得超過本市最高級別醫(yī)院人次定額的200%。

第二十四條參保人員每次住院或轉(zhuǎn)院治療，都要按《試行辦法》第二十二條的規(guī)定重新計算個人自付費用。

第二十五條定點醫(yī)院和定點藥店，必須成立醫(yī)療保險工作機構(gòu)，配備專（兼）職工作人員。其主要職責(zé)是：

（一）認真執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；

（二）領(lǐng)導(dǎo)、組織本單位職工貫徹落實醫(yī)療保險的各項規(guī)定，制定本單位的管理制度；

（三）監(jiān)督、檢查本單位職工執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定、制度的情況；

（四）接受醫(yī)療保險政策咨詢，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)爭議；

（五）承辦參保職工的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)；

（六）定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保險的有關(guān)信息和報表。

第二十六條市級風(fēng)險調(diào)劑基金的建立、管理、使用和

補充：

（一）每年從各縣（區(qū)、市）籌集的基本醫(yī)療保險基金總額中提取5%的金額建立風(fēng)險調(diào)劑基金，當風(fēng)險調(diào)劑基金達到全市當年基本醫(yī)療保險基金總額的10%后，不再繼續(xù)提取。

（二）風(fēng)險調(diào)劑基金實行市級統(tǒng)籌，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，接受財政、審計和市職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督檢查。

（三）縣（區(qū)、市）的統(tǒng)籌基金支付確有困難時，可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請借用風(fēng)險調(diào)劑基金。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)申請理由，對其基本醫(yī)療保險基金的收支情況進行審查。對未按規(guī)定籌集和使用醫(yī)療保險基金的單位，不能借用風(fēng)險調(diào)劑基金。使用風(fēng)險調(diào)劑基金的單位，要制定還款計劃。

（四）當風(fēng)險調(diào)劑基金不足全市當年基本醫(yī)療保險基金總額的10%時，按相應(yīng)比例從各縣（區(qū)、市）提取補充。

第二十七條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原開支渠道解決，由勞動部門單獨立帳管理。待省政府的管理辦法出臺后，按省政府的管理辦法執(zhí)行。

第二十八條各縣（市）可根據(jù)本實施細則制定貫徹意見，報市人民政府批準后組織實施。

第二十九條本實施細則由市醫(yī)療保險行政管理部門負責(zé)解釋。

第三十條本實施細則自公布之日起施行。

遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

二○○一年二月十八日