二、補(bǔ)償比例與額度

（一）普通門(mén)診：門(mén)診家庭賬戶(hù)基金用于參合農(nóng)民門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用支出，家庭成員之間可統(tǒng)籌使用，使用額度清零為止。

（二）慢性病大額門(mén)診：

慢性病大額門(mén)診補(bǔ)償比例為60%，全年累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)5000元。補(bǔ)償范圍為慢性病必要的藥品費(fèi)用。

三、申辦、補(bǔ)償程序

（一）申辦程序

慢性病患者申辦大額門(mén)診時(shí)須持有本人身份證（戶(hù)口本）、合作醫(yī)療證、二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年的住院病歷和相關(guān)輔助檢查診斷報(bào)告，填寫(xiě)相關(guān)表格，經(jīng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家評(píng)審、社會(huì)公示，新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)納入慢性病管理范圍。

（二）補(bǔ)償程序

1．普通門(mén)診：鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民門(mén)診就醫(yī)者，一律實(shí)行直接補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)參合農(nóng)民簽名的門(mén)診處方、各項(xiàng)門(mén)診輔助檢查申請(qǐng)（報(bào)告）單、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼�、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門(mén)診補(bǔ)償月報(bào)表》等資料，經(jīng)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)撥付補(bǔ)償費(fèi)用。

2．慢性病大額門(mén)診：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民門(mén)診就醫(yī)實(shí)行直接補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)《慢性病大額門(mén)診補(bǔ)償匯總表》、《慢性病大額門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼芳皡⒑匣颊呱矸葑C或戶(hù)口本、《合作醫(yī)療證》復(fù)印件、購(gòu)藥處方、購(gòu)藥發(fā)票等資料。經(jīng)審核后次月?lián)芨堆a(bǔ)償費(fèi)用。

第四章住院補(bǔ)償

一、補(bǔ)償比例及范圍

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)、補(bǔ)償比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分類(lèi)設(shè)定，具體見(jiàn)下表：

（一）參合農(nóng)民市域內(nèi)跨區(qū)住院就醫(yī)實(shí)行互認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律實(shí)施直接補(bǔ)償。本著“方便參合農(nóng)民就近就醫(yī)，保障基金安全”的原則，對(duì)駐區(qū)、市級(jí)定點(diǎn)和區(qū)級(jí)定點(diǎn)非政府辦的二級(jí)甲等及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次均費(fèi)用不高于本區(qū)同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可參照區(qū)級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）對(duì)參合農(nóng)民因意外傷害住院無(wú)第三責(zé)任者賠償?shù)�，�?jīng)進(jìn)行審核、調(diào)查、公示，情況屬實(shí)無(wú)異議，可納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。具體補(bǔ)償辦法為：14周歲以下（含14周歲）和60周歲以上（含60周歲）的參合農(nóng)民無(wú)責(zé)任方意外傷害住院時(shí)，住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用在同級(jí)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上降低10%；15周歲至59周歲的參合農(nóng)民無(wú)責(zé)任方意外傷害住院時(shí)，住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用在同級(jí)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上降低10%，補(bǔ)償最高2萬(wàn)元封頂。

（三）對(duì)患精神病的參合農(nóng)民在長(zhǎng)治市安神醫(yī)院、長(zhǎng)治市精神衛(wèi)生中心（城區(qū)二院）、長(zhǎng)治市心理康復(fù)醫(yī)院（郊區(qū)老頂山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）住院治療時(shí)，新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按區(qū)級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期的嬰兒（籌資當(dāng)年10月31日后出生的嬰兒）住院時(shí)隨參合父親或母親享受當(dāng)年補(bǔ)償，與父親或母親合計(jì)一個(gè)封頂線(xiàn)。在市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用在同級(jí)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上下浮10%補(bǔ)償，24種重大疾病除外。

（五）擴(kuò)大住院補(bǔ)償范圍。將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（慢性粒細(xì)胞性白血病除外）和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門(mén)診藥品費(fèi)用及惡性腫瘤放療的門(mén)診費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍。

（六）單純性白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)(門(mén)診或住院)新農(nóng)合單眼定額補(bǔ)償2200元；白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)同時(shí)患有合并癥需住院治療者，晶體最高納入限額1500元，手術(shù)等其他費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；享受?chē)?guó)家項(xiàng)目資助的參合農(nóng)民，須經(jīng)項(xiàng)目補(bǔ)助后，再由新農(nóng)合補(bǔ)償。白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)新農(nóng)合補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。

（七）將針灸等治療性中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，引導(dǎo)應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

（八）參合農(nóng)民病情危急需要輸血（包括全血、血漿、紅細(xì)胞、血小板），產(chǎn)生的費(fèi)用按50%納入可補(bǔ)償范圍。

（九）參合農(nóng)民在我市區(qū)域內(nèi)跨年度、跨縣區(qū)住院補(bǔ)償時(shí)，連續(xù)參合患者按出院時(shí)間在參合地享受新農(nóng)合補(bǔ)償。

（十）參合農(nóng)民出院帶藥，最多可將七日用量納入補(bǔ)償范圍。

二、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)

惡性腫瘤病人的放、化療和白血病年內(nèi)需多次住院時(shí)，每年只扣除第一次住院起付線(xiàn)；兒科住院病人，起付線(xiàn)比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減半執(zhí)行；其它疾病每次住院均需扣除起付線(xiàn)。

參合農(nóng)民當(dāng)年就醫(yī)費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線(xiàn)為15萬(wàn)元；享受重大疾病醫(yī)療保障的患者，補(bǔ)償費(fèi)用不受當(dāng)年封頂線(xiàn)限制。

三、住院正常分娩

住院正常分娩定額補(bǔ)助500元。住院正常分娩費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項(xiàng)目財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。同時(shí)將新生兒疾病篩查和聽(tīng)力篩查納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

四、重大疾病醫(yī)療保障

農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障病種在兒童先心病、乳腺癌等20個(gè)病種的基礎(chǔ)上，增加兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸、先天性肥厚性幽門(mén)狹窄4個(gè)病種。

五、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目

將運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等9項(xiàng)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。由開(kāi)展此項(xiàng)工作的醫(yī)院提出申請(qǐng)，區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)開(kāi)展的項(xiàng)目及費(fèi)用進(jìn)行審核、市級(jí)新農(nóng)合管理辦公室批準(zhǔn)后納入補(bǔ)償范圍。

六、支付方式改革

為了有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高參合農(nóng)民受益水平，在開(kāi)展按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)基礎(chǔ)上，積極探索總額預(yù)付、按單元、按人頭等支付方式，區(qū)域內(nèi)支付方式改革要達(dá)到病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

七、外地就醫(yī)

（一）參合農(nóng)民因病情需要到區(qū)外住院就醫(yī)須經(jīng)區(qū)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（轉(zhuǎn)診單見(jiàn)附件4）。無(wú)轉(zhuǎn)診、自行或擅自到區(qū)外住院的參合患者，降低比例補(bǔ)償。屬于分級(jí)診療的病種補(bǔ)償比例降低20%，實(shí)行最高限額補(bǔ)償；其他病種補(bǔ)償比例降低10%，且均不再享受二次補(bǔ)償待遇。

（二）長(zhǎng)期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，在居住地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診，可先行入院，7日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，否則按無(wú)轉(zhuǎn)診規(guī)定執(zhí)行。患者原則上于出院3個(gè)月內(nèi)，將相關(guān)證明材料遞交城區(qū)新農(nóng)合管理中心審核，按相應(yīng)起付線(xiàn)和比例補(bǔ)償執(zhí)行。

八、建立二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)機(jī)制

當(dāng)年基金結(jié)余較多時(shí)，可啟動(dòng)二次補(bǔ)償工作。該項(xiàng)工作統(tǒng)一按照衛(wèi)生部《關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕65號(hào)），結(jié)合當(dāng)年實(shí)際情況制定補(bǔ)償方案，向社會(huì)公布后實(shí)施�？偟脑瓌t是，通過(guò)二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌資總額的15%,累計(jì)結(jié)余不超過(guò)25%。

九、建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度

根據(jù)長(zhǎng)治市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（長(zhǎng)政辦發(fā)〔2014〕66號(hào)）文件精神，全市建立市級(jí)統(tǒng)籌模式的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮新農(nóng)合住院補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)的疊加效應(yīng)，使參合農(nóng)民當(dāng)年住院補(bǔ)償最高支付限額達(dá)到55萬(wàn)元。

第五章藥品使用

將新版國(guó)家基本藥物和省補(bǔ)基本藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍。鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用國(guó)家基本藥物和省補(bǔ)基本藥物。實(shí)行信息化管理的區(qū)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），報(bào)銷(xiāo)比例提高10%。在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)使用國(guó)家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%。