（二）普通門診。

1.職工醫(yī)保。職工醫(yī)保參保人員在二級(jí)及以下門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)�；�金按照住院相關(guān)規(guī)定支付。其中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定，不設(shè)職工醫(yī)�；�金最高支付限額。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級(jí)及以下門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按50%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規(guī)定轉(zhuǎn)診至二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按照住院相關(guān)規(guī)定支付，其中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)比照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金年度累計(jì)最高支付限額為1300元，其中，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)支付不超過(guò)300元。

3.參保人員在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費(fèi)，按規(guī)定納入基本醫(yī)保基金支付范圍。

（三）特殊慢性病門診。特殊慢性病參保患者發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)�；�金按照談判定價(jià)、限額或據(jù)實(shí)報(bào)銷等方式支付。納入特殊慢性病門診管理的病種和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由市人社部門根據(jù)本市疾病譜變化情況，定期向社會(huì)公布。

1. 慢性腎功能衰竭透析。門診血液透析治療包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)及血液灌流，其所需費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)價(jià)談判確定，由基本醫(yī)保基金和參�；颊甙幢壤�分擔(dān)。

腹膜透析和結(jié)腸透析所需費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)�；�金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

2. 惡性腫瘤門診放化療。惡性腫瘤門診放化療所需藥品及診療費(fèi)用，由基本醫(yī)�；�金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付，其中，轉(zhuǎn)本市外門診放化療的，基本醫(yī)保基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。轉(zhuǎn)入康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品治療的費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)�；�金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

3. 器官移植術(shù)后抗排異治療。器官移植術(shù)后抗排異治療所需藥品及相關(guān)檢查費(fèi)用，按術(shù)后年度確定不同定額，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

4. 其他需長(zhǎng)期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)�；�金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%比例支付。

以上特殊慢性病門診治療所需費(fèi)用中涉及的分擔(dān)比例、限額標(biāo)準(zhǔn)、定額標(biāo)準(zhǔn)等，由市人社部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平合理確定并向社會(huì)公布。探索將特殊慢性病門診納入普通門診統(tǒng)一管理。

（四）家庭病床。中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參保患者，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，所需費(fèi)用按90天為一個(gè)結(jié)算周期。結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)200元以上的部分，由基本醫(yī)�；�金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%比例支付，支付限額為1800元。

參保人員享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門診待遇。長(zhǎng)期臥床且符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。

（五）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵(lì)參保人員與家庭醫(yī)生簽定服務(wù)協(xié)議，將簽約參保人員普通門診平均消費(fèi)金額和特殊慢性病門診定額，按人頭打包給簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并將簽約服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)�；�金支付范圍。

第十五條 大額醫(yī)療待遇。參保人員發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金按職工醫(yī)保80%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料和人工器官個(gè)人先自付的醫(yī)療費(fèi)用，異地就醫(yī)降低部分的醫(yī)療費(fèi)用，不納入大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付范圍。

第十六條 生育醫(yī)療補(bǔ)助待遇。職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，享受生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇。其他女性參保人員住院分娩發(fā)生的符合生育政策規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)�；�金按900元/人的標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助。市人社部門根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整生育醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條 設(shè)立基本醫(yī)保待遇享受等待期。具體為：

（一）新生兒自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇；新入學(xué)學(xué)生自參保繳費(fèi)次日起享受基本醫(yī)保待遇；其他首次參保人員從繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

（二）用人單位及參保人員未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)保待遇。停保6個(gè)月以內(nèi)（含）的，從續(xù)保繳費(fèi)次日起享受基本醫(yī)保待遇；停保6個(gè)月以上的，從續(xù)保繳費(fèi)之月起6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

（三）參保人員跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，接續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上（不含）的，從接續(xù)繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

（四）參保人員跨制度轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，從職工醫(yī)保向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費(fèi)之月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。

第十八條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口，按照國(guó)家、省和市醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧政策，享受基本醫(yī)保、大額醫(yī)療等相關(guān)待遇。

第十九條 發(fā)揮基本醫(yī)保在分級(jí)診療制度建設(shè)中的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，推動(dòng)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，對(duì)符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種目錄和診療科目的疾病，提高基本醫(yī)保基金支付比例；對(duì)符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、或不符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診的，降低基本醫(yī)保基金支付比例。具體辦法由市人社部門會(huì)同市衛(wèi)計(jì)部門另行制定。

第二十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)�；�金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在國(guó)外以及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（五）因打架斗毆、交通事故、責(zé)任事故引起的食物中毒、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫(yī)的；

（六）按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

第二十一條 用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保，或未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)的，其職工和退休人員因患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位按基本醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定支付。