昆明市政府辦公廳日前印發(fā)的《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）結(jié)算辦法（試行）通知》（下稱《辦法》）提出，昆明將在云南省第一人民醫(yī)院、延安醫(yī)院等5家醫(yī)院開展醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)結(jié)算試點(diǎn)。此舉意在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院減少不合理檢查和治療，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，緩解人民群眾“看病貴、看病難”問題，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求。

DRGs是指“按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)”，其改革的核心是，讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度，主動(dòng)用合理的診療方法和資源消耗，達(dá)到治愈疾病的目的。換句話說，就是控制醫(yī)保基金支出增長，減少對(duì)患者的過度治療，降低看病費(fèi)用支出。

因此，DRGs針對(duì)對(duì)象是參保人在昆明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，應(yīng)由醫(yī)保支付的住院費(fèi)用，按照DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式不同的是，DRGs是按疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度等病例分組，即根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)等，將患者的疾病進(jìn)行分組；在分組的基礎(chǔ)上，把病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，同一組疾病醫(yī)保支付相對(duì)固定的費(fèi)用給醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支醫(yī)院承擔(dān)。

按照“結(jié)余歸己，超支自擔(dān)”的原則，醫(yī)院針對(duì)每個(gè)疾病組預(yù)付的DRGs結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，都會(huì)按照臨床路徑進(jìn)行科學(xué)合理的檢查和治療，使實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用盡量低于預(yù)付的DRGs結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，但參保人仍按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。這樣，通過醫(yī)保DRGs結(jié)算杠桿，不但控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，也減少了參保人個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障水平。

以《辦法》中的“胃大部切除術(shù)”病例組為例，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療DRGs結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是56124.80元。如果退休職工參保患者在治療中，醫(yī)院控制不合理醫(yī)療支出后，實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用只有50000元，那么個(gè)人加上起付線1200元，個(gè)人自付約為7056元；醫(yī)保中心仍按DRGs結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算給醫(yī)院，約支付48333元，醫(yī)院共收入約55389元，實(shí)際結(jié)余就達(dá)到5389元，如果超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院將自行承擔(dān)。這樣，促使醫(yī)院不斷地減少不合理的檢查和治療，控制不合理醫(yī)療費(fèi)支出。反之，按傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，那患者的自付部分相應(yīng)增長，醫(yī)保中心支付的醫(yī)�；�金也將隨之增長，造成醫(yī)療資源、耗材等的過度使用，產(chǎn)生看病貴等問題。

據(jù)市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人介紹，為積極推進(jìn)昆明深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，緩解人民群眾“看病貴、看病難”等問題，昆明于去年委托國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)機(jī)構(gòu)，對(duì)昆明地區(qū)49家公立醫(yī)院連續(xù)三年的病歷及治療信息進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，共265萬份病歷。經(jīng)過對(duì)這些數(shù)據(jù)分析、整理、測算等系列工作后，制定了《辦法》中786項(xiàng)疾病結(jié)算分組及支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

值得注意的是，《辦法》對(duì)已進(jìn)入相應(yīng)DRGs組但暫無支付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院病案，在確定支付標(biāo)準(zhǔn)前對(duì)其住院費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)未能進(jìn)入相應(yīng)DRGs組的參保人員住院病案，需查明不能入組原因，如屬于現(xiàn)行DRGs分組方案暫未包括的參保人員住院病案，在確定新的分組前，對(duì)其住院費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

據(jù)介紹，此次昆明醫(yī)保DRGs支付方式改革，按照“試點(diǎn)先行、逐步推廣”的原則進(jìn)行，即先在云南省第一人民醫(yī)院、延安醫(yī)院、呈貢區(qū)人民醫(yī)院、宜良縣人民醫(yī)院和石林縣人民醫(yī)院5家醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算試點(diǎn)。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上再逐步推開。

按照平等自愿的原則，市醫(yī)保中心正與試點(diǎn)醫(yī)院簽訂實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs結(jié)算的補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議。上述相關(guān)試點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，盡管處于試點(diǎn)起步階段，但不影響參�；颊呷朐褐委�，市醫(yī)保中心已按預(yù)算先行撥付了一部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金；同時(shí)，各試點(diǎn)醫(yī)院也在加緊對(duì)編碼、流程等應(yīng)用軟件的熟悉。

目前，市人社局、市財(cái)政局、市發(fā)改委和市衛(wèi)生計(jì)生委正加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的檢查和指導(dǎo)。同時(shí)，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整DRGs分組和支付標(biāo)準(zhǔn)。