寧波醫(yī)保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-17 21:37:28 高考升學網

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于寧波醫(yī)療保險的報銷相關知識。主要包括寧波醫(yī)療保險報銷流程、寧波醫(yī)療保險報銷比例、寧波醫(yī)療保險報銷政策相關信息。

一、寧波醫(yī)保報銷流程和所需材料

報銷條件

1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫(yī)療保險住院病種目錄”

3、資料完備

報銷材料

1、醫(yī)療保險參保人員報銷需填寫《浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》(一式二份)，須單位蓋章。

同時須攜帶醫(yī)療保險證歷本、急診或急診住院的醫(yī)療費用清單、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療機構等級證明和病歷等有關資料。

外地急診需住院的，在住院后的5天內向用人單位報告，由其所在單位到中心八樓辦理外診登記手續(xù)，從出院之日起30天內，到中心按規(guī)定報銷。

2、公費離休人員及子女統(tǒng)籌人員申請核銷時應填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位離休人員、子女統(tǒng)籌外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療費用明細清單、醫(yī)療證歷本。

3、兩費離休人員申請核銷時應填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位兩費離休人員外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療費用明細清單、醫(yī)療證歷本。

報銷流程

溫馨提示：相應資料準備齊全，經審批后，社保卡繳費直接報銷。

門診報銷：

攜帶資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

住院報銷：

1、入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。

住院時個人應預交醫(yī)療費2000元，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應在入院后次日(節(jié)假日順延)憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)，超過時限的其其醫(yī)療費自負。

2、參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線分為三檔：

三級醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院400元。在一個基本醫(yī)療保險結算年度內，多次住院的醫(yī)療費累計計算。

3、參保人員因病情需轉診(院)的，須經定點醫(yī)療機構(三級以上)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構批準后辦理轉診(院)手續(xù)。轉院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。

4、在定點醫(yī)療機構出院時，各定點醫(yī)療機構會按照相關政策計算報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構和市區(qū)社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構和參保人員本人結算。

生育醫(yī)療保險報銷：

1.用人單位在職工產假期滿后30日內，攜上述資料申領職工生育保險待遇;

2.市人力資源和社會保障行政服務中心受理;

3.經辦人員進行待遇初審、復核;

4.大額費用按寧波市養(yǎng)老保險管理中心“社會保險待遇支付分級審批管理辦法”的規(guī)定，報審核審批人員簽批;

5.窗口2個工作日內辦結;

6.將審批后的待遇結算支付單移交市中心財務部門，由財務部門負責將款項劃撥到工傷職工所在用人單位銀行賬戶，由用人單位發(fā)放給享受生育待遇職工。

罕見病醫(yī)療保險報銷：

(1)疾病診斷：符合條件的我市參保對象須按省文件規(guī)定到指定的診斷醫(yī)院：浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院邵逸夫醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院、省人民醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院進行診斷，并由醫(yī)院出具《診斷證明》。

(2)資格認定：憑《診斷證明》、戶籍證明等材料，到戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門登記備案，并填寫《浙江省罕見病醫(yī)療保障登記備案表》(附件2)，由民政部門審核后，簽署登記備案意見。保障對象登記備案后即可進入罕見病醫(yī)療保障程序，享受醫(yī)療救助。罕見病患者每年須在12月31日前復檢一次，持《診斷證明》回戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門重新登記備案。

(3)定點診治醫(yī)院：參保人員須到省指定的診斷醫(yī)院和由市衛(wèi)計委確定的本市罕見病定點診治醫(yī)院(名單詳見附表3)，以及省內其他地(市)的罕見病定點診治醫(yī)院診治。

(4)罕見病特殊藥品大病保險費用報銷：由參保地醫(yī)保經辦機構(大病保險承辦機構)負責辦理。

(5)醫(yī)療救助(專項救助)：罕見病治療的醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的合規(guī)費用由戶籍地縣(市)、區(qū)民政部門醫(yī)療救助(專項救助)全額解決。合規(guī)費用包括基本醫(yī)療保險政策范圍內維持診療必須的醫(yī)療費用以及治療戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥的思而贊等3種特殊藥品費用。

二、寧波醫(yī)保報銷比例及相關政策

報銷比例及范圍

報銷比例：（城鄉(xiāng)居民）

門診治療費用報銷

1、嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔，年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元(含)以下，

社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔60%，個人承擔40%;

三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔30%，個人承擔70%;

其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔45%，個人承擔55%;

年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元以上的部分由個人承擔。

2、成年居民B檔年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費3000元(含)以下，

社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔50%，個人承擔50%;

三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔20%，個人承擔80%;

其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔35%，個人承擔65%;

年度內累計發(fā)生的門診醫(yī)療費3000元以上由個人承擔。

住院治療費用報銷(年度內累計醫(yī)療費超過封頂線的費用，由個人承擔)

起付線以下：全部費用由個人自負;

起付標準：三級醫(yī)院1200元;其他醫(yī)院600元;社區(qū)醫(yī)院300元;

1、起付線至4萬元(含)

成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔70%，其余由個人承擔;

成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�75%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�65%，其余由個人承擔;

嬰幼兒及學生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�80%，其余由個人承擔;

2、4萬元至封頂線(含)

成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔75%，其余由個人承擔;

成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�70%，其余由個人承擔;

嬰幼兒及學生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�90%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�85%，其余由個人承擔;

3、封頂線

成年居民A檔：30萬元;成年居民B檔：20萬元;成年居民C檔：30萬元。

門診特殊病種治療費用報銷(年度內累計發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費)

1、嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔

25萬元(含)以下，成年居民A檔基金承擔70%，個人承擔30%;嬰幼兒及各類學生基金承擔80%，個人承擔20%;25萬元以上由個人承擔。

2、成年居民B檔

15萬元(含)以下，成年居民B檔基金承擔70%，個人承擔30%;15萬元以上由個人承擔。

門診特殊病種治療具體項目有以下8類：

(1)惡性腫瘤化療、放療;

(2)重癥尿毒癥透析治療;

(3)器官、組織移植術的符合醫(yī)保支付范圍的術后抗排異治療;

(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥的專科治療;

(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;

(6)再生障礙性貧血治療;

(7)血友病治療;

(8)耐多藥肺結核治療。

轉外地就醫(yī)費用報銷：

參保人員轉寧波市外門診治療發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔。轉寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)�；鹬Ц斗秶�，在住院治療費用報銷、門診特殊病種治療費用報銷規(guī)定基礎上，按以下三種情況下浮醫(yī)�；鹬Ц侗壤�

1、經辦理轉外地就醫(yī)核準手續(xù)后轉往本市指定的上海、杭州等定點醫(yī)療機構的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤袇^(qū)參保人員下浮10個百分點;

2、轉往寧波市外其他當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構的，按三級醫(yī)療機構和其它醫(yī)療機構不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�20個百分點;在其它醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�25個百分點;

3、未辦理轉外地就醫(yī)核準手續(xù)的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤谏鲜龅�1項、第2項規(guī)定基礎上，市區(qū)參保人員再下浮10個百分點。

院外檢查(治療)費用報銷：

該期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費實行單獨記賬，不計入年度醫(yī)療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫(yī)療費由個人承擔。

市區(qū)參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學生醫(yī)�；鹬Ц�80%，成年居民醫(yī)保基金支付70%，其余由個人承擔。

生育醫(yī)療費補助費用報銷：

生育醫(yī)療費(含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產前檢查費)按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農村孕產婦的住院分娩補助等其他各類補助。市區(qū)參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產術分娩1500元、剖宮產術分娩2000元。各縣(市)補助標準由當?shù)卣_定。

注：已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫(yī)�；鸩辉傺a助。

報銷范圍：

醫(yī)保費用下不予報銷情況：

(1)明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的;

(3)應當由公共衛(wèi)生負擔的;