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東莞醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-20 23:07:38 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于東莞醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識。主要包括東莞醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、東莞醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、東莞醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、東莞醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷范圍

東莞社區(qū)門診報(bào)銷范圍

1、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī);

2、因搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

3、轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)�？漆t(yī)院門診的;

4、使用《關(guān)于東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施有關(guān)問題的通知》范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施;

【提示】：上述內(nèi)容只要發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用均屬報(bào)銷范圍。

住院醫(yī)療報(bào)銷范圍：因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用。

特定門診報(bào)銷范圍：醫(yī)療費(fèi)用在病種醫(yī)療費(fèi)用限額及醫(yī)保年度最高支付限額內(nèi)。

生育醫(yī)療報(bào)銷范圍：繳費(fèi)滿12個(gè)月以上，符合計(jì)劃生育的，定額計(jì)發(fā)生育醫(yī)療費(fèi)。

其它報(bào)銷項(xiàng)目：東莞市社會(huì)社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、社保診療項(xiàng)目范圍、市社保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等詳細(xì)內(nèi)容可進(jìn)入東莞市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢服務(wù)頁面下載。

哪些情況不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?

1、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍;

2、將本人社會(huì)保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料;

3、因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

4、自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(不含符合規(guī)定的搶救及急診)。

5、因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;

6、屬于工傷、交通、醫(yī)療事故的;

7、施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的;

8、屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的;

9、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

10、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

11、按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

報(bào)銷條件

1、參保并正常繳費(fèi)(指到出院時(shí)仍處在參保繳費(fèi)狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費(fèi)滿30天，以個(gè)人身份參保繳費(fèi)滿6個(gè)月)

2、病種符合“基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄”

3、資料完備

報(bào)銷材料

1、《東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院準(zhǔn)住證》

2、住院病歷首頁(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

3、出院記錄(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

4、診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

5、財(cái)務(wù)票據(jù)(加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章，留原件)

6、費(fèi)用明細(xì)單(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

7、本人身份證(驗(yàn)原件，留復(fù)印件)

8、準(zhǔn)備一張申請人本人的銀行卡或折(必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準(zhǔn)確的開戶銀行等信息，驗(yàn)原件,留復(fù)印件)

二、東莞醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例

東莞統(tǒng)籌基金按比例支付參保人住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，按比例支付特定門診(指特定病種的門診治療)的基本醫(yī)療費(fèi)用，每年人均累計(jì)報(bào)銷金額不超過年度最高支付限額。

社區(qū)門診報(bào)銷比例：

1、在選定定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或轉(zhuǎn)診到本鎮(zhèn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，可以報(bào)銷70%;

2、轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)�？漆t(yī)院門診就診，可以報(bào)銷60%;

3、轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，可以報(bào)銷50%;

4、轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷;

5、在本鎮(zhèn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救，可以報(bào)銷70%;

6、直接到市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救，可以報(bào)銷60%。如發(fā)生在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外可以報(bào)銷70%。

【備注】：報(bào)銷費(fèi)用需符合東莞市規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用。

東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分待遇調(diào)整內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩方面�；踞t(yī)療保險(xiǎn)方面，連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費(fèi)用15萬元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人因疾病住院發(fā)生符合社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按分段比例進(jìn)行補(bǔ)助：5萬元以上，不足或等于10萬元的，補(bǔ)助20%;10萬元以上，不足或等于15萬元的，補(bǔ)助30%;15萬元以上，不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的，補(bǔ)助40%。而住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例也有所調(diào)整。

此外，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調(diào)整為15%、30%。