醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償�；�本醫(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟(jì)力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止患病的社會成員“因病致貧”。那么新疆醫(yī)療保險報銷有哪些新政策呢？新疆醫(yī)療保險報銷范圍有什么規(guī)定？本文小編整理了一些關(guān)于新疆醫(yī)療保險的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法

第一章總則

第一條

為加強(qiáng)自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)協(xié)議管理，進(jìn)一步厘清人力資源社會保障行政部門(以下簡稱“行政部門”)和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)職能，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，特制定本辦法。

第二條

自治區(qū)各級人力資源社會保障部門與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理適用本辦法。

第三條

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理應(yīng)遵循以下原則：

(一)簡政放權(quán)。取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭。

(二)強(qiáng)化監(jiān)管。轉(zhuǎn)變工作重點，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。

(三)優(yōu)化服務(wù)。進(jìn)一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。建立溝通協(xié)商和激勵約束機(jī)制，促進(jìn)定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保患者提供良好服務(wù)。

(四)公開透明。協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會公開。

第二章

職責(zé)

第四條

各級行政部門作為主管部門，對本行政區(qū)域內(nèi)的基金收支、管理和運行情況負(fù)有綜合管理職責(zé)，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)有指導(dǎo)、監(jiān)管職責(zé)。

第五條

各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，對協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)有檢查、審核職責(zé)。

第六條

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險服務(wù)工作，并主動接受監(jiān)督檢查。

第三章準(zhǔn)入和退出

第七條

統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門結(jié)合本地區(qū)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體申請條件;

結(jié)合預(yù)算規(guī)模、參保人員分布、醫(yī)藥服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理等情況，制定醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和程序。申請條件、評估規(guī)則和程序及時向社會公開。

第八條

依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽訂服務(wù)協(xié)議申請，并如實提供相關(guān)材料，配合做好評估工作。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取定期、集中的方式受理簽約申請，并在規(guī)定期限內(nèi)完成評估工作，確保程序公開透明，結(jié)果公正合理。

第九條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，綜合考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金預(yù)算規(guī)模和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，按照“公平、公正、公開”的原則，在服務(wù)質(zhì)量、價格、費用等方面與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、競爭談判，擇優(yōu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，報同級行政部門備案。

第十條

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)額度、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，還應(yīng)包括適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求的內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善。協(xié)議文本由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定，報同級行政部門審核備案。

第十一條

建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，通過協(xié)議明確定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)、違反協(xié)議、不具備服務(wù)能力單方解除協(xié)議以及雙方協(xié)商解除協(xié)議的情形。因違反法律法規(guī)或嚴(yán)重違反協(xié)議退出的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不得申請簽訂服務(wù)協(xié)議，其法定代表人(負(fù)責(zé)人)兩年內(nèi)不得代表任何醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請簽訂服務(wù)協(xié)議。

第四章變更及續(xù)簽

第十二條

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、分類性質(zhì)、級別等發(fā)生變更的，應(yīng)在變更后30日內(nèi)履行變更協(xié)議手續(xù);對超過30日未申請辦理變更的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議停止其費用結(jié)算或中止協(xié)議。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù)責(zé)人)變更的，應(yīng)重新申請簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十三條

醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議期限由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，原則上最長不超過3年，協(xié)議期限超過1年的，應(yīng)按年度簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

第十四條

協(xié)議期滿后仍愿意承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，必須在期滿前三個月重新提出申請。逾期未提出申請的，協(xié)議期滿自動終止服務(wù)協(xié)議。在協(xié)議期限內(nèi)考評合格的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可不再重新評估，直接續(xù)簽協(xié)議。

第五章監(jiān)督管理

第十五條

統(tǒng)籌地區(qū)行政部門應(yīng)根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)，可通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，切實拓寬監(jiān)管途徑，創(chuàng)新監(jiān)管方式。依托醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，將兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控系統(tǒng)，不斷完善監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)，通過設(shè)置不同的警戒線實現(xiàn)分級監(jiān)控。

第十六條

加強(qiáng)兵地及相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)合作，定期不定期通過調(diào)查、抽查等多種形式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。要通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算支付相掛鉤等方式不斷完善協(xié)議管理。

第十七條

行政部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議雙方有違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。要暢通舉報投訴渠道，及時處理各類問題。

第十八條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。有違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)違約情節(jié)的輕重，可相應(yīng)采取拒付費用、暫停結(jié)算、限期整改、解除協(xié)議等措施。

第十九條

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭議的，由同級行政部門協(xié)調(diào)處理;對同級行政部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級行政部門協(xié)調(diào)處理。對行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對象應(yīng)當(dāng)執(zhí)行。

第二十條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違約情況及處理結(jié)果，應(yīng)及時報送統(tǒng)籌地區(qū)行政部門備案，并作為年度考核的依據(jù)。

第六章附則

第二十一條

工傷保險和生育保險的定點協(xié)議管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十二條

本辦法由自治區(qū)人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條

本辦法自2016年5月1日起施行,原有規(guī)定與本辦法不符的,以本辦法為準(zhǔn)。

擴(kuò)展閱讀

門診村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補(bǔ)液處方藥費限額50元;鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元;二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元;三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元;中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元;鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補(bǔ)償年限額5000元。

住院報銷范圍：藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術(shù)費(參照國家標(biāo)準(zhǔn)，超過1000元的按1000元報銷)。60周歲以上老人在衛(wèi)生院住院，治療費和護(hù)理費每天補(bǔ)償10元，限額200元。報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

大病凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應(yīng)報醫(yī)療費超過5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬元。

免責(zé)自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護(hù)費、特別護(hù)理費等其他費用;車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術(shù)費、會診費等;報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。