城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。廣元市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷(xiāo)呢？所需材料和報(bào)銷(xiāo)流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于廣元城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷(xiāo)及報(bào)銷(xiāo)比例政策說(shuō)明相關(guān)知識(shí)。

一、哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

具有廣元市戶(hù)籍的居民、在廣元市長(zhǎng)期居住的市外戶(hù)籍居民（包括在校學(xué)生）、中斷職工醫(yī)保的人員、未享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，均可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

應(yīng)當(dāng)依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不能參加居民醫(yī)保；已在市內(nèi)外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得重復(fù)參保。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

參保居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家規(guī)定和廣元市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平等因素確定，每年由醫(yī)保行政管理部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)公布。

2018年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔；第一檔180元/人.年，第二檔240元/人.年，原參加新農(nóng)合人員為一檔，原參加居民醫(yī)保人員為二檔。

三、如何辦理參保手續(xù)？需要提供哪些資料？

城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位（指戶(hù)口簿上登記的全部家庭成員）在戶(hù)籍地或居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所辦理參保手續(xù)。參保時(shí)應(yīng)提供戶(hù)口簿或居住證、社會(huì)保障卡或身份證。

大中專(zhuān)（職）院校以學(xué)校為單位整體參保（含寄宿制學(xué)校中非本市戶(hù)籍學(xué)生），由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理相關(guān)手續(xù)；新生兒應(yīng)在出生后60日內(nèi)辦理參保；中斷職工醫(yī)保參加居民醫(yī)保的人員應(yīng)在中斷之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保。

四、城鄉(xiāng)居民如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度一次性繳費(fèi)，通過(guò)社會(huì)保障卡實(shí)行銀行代扣代繳。每年10月1日至12月31日為下年度保費(fèi)的集中繳費(fèi)期，繳費(fèi)后參保檔次不變更。

為了方便居民辦理，采取一簽管多年的辦法，即首次簽訂代扣代繳協(xié)議后，每年都視為默認(rèn)同意代扣代繳，不再每年一簽。如有其他原因不再參保，請(qǐng)于當(dāng)年9月1日前到參保地辦理終止參保手續(xù)，否則產(chǎn)生的代扣醫(yī)保費(fèi)不予退還。

五、新參保或中斷繳費(fèi)的人員如何繳費(fèi)及享受待遇？

1.1月至9月期間可申請(qǐng)繳納當(dāng)年度保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)次日起滿(mǎn)六個(gè)月后享受相應(yīng)待遇；

2、當(dāng)年10月1日至12月31日集中繳納下一年度保費(fèi)，過(guò)期即為斷保。

3、新生兒出生60天內(nèi)，繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的從出生之日起按繳納檔次享受醫(yī)保待遇；未繳納城鄉(xiāng)居民保費(fèi)的不能享受醫(yī)保待遇。

六、參保人員在哪些情況下繳費(fèi)不能立即享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

出現(xiàn)下列情形之一的不能立即享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從繳費(fèi)次日起滿(mǎn)6個(gè)月的才能享受相應(yīng)的待遇。

1、未在集中繳費(fèi)期間參保繳費(fèi)的；

2、上年度未參加居民醫(yī)保的；

3、中斷職工醫(yī)保在中斷繳費(fèi)之 日起超過(guò)三個(gè)月參加居民醫(yī)保的；

4、新生兒自出生之日起超過(guò)60日參加居民醫(yī)保的。

七、參保人員如何辦理停保手續(xù)？

參保人員因死亡、入伍、升學(xué)（大學(xué)）、戶(hù)籍轉(zhuǎn)出、保險(xiǎn)關(guān)系跨市轉(zhuǎn)出、參加職工醫(yī)保等原因需要終止居民醫(yī)保繳費(fèi)的，應(yīng)攜帶社會(huì)保障卡及相關(guān)資料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心申報(bào)辦理相關(guān)手續(xù)。

八、哪些困難群眾可以享受繳費(fèi)資助？

政府對(duì)特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、1-4級(jí)持證殘疾人員、建檔立卡貧困人員等困難群眾實(shí)行繳費(fèi)資助，資助標(biāo)準(zhǔn)和享受人員名單由各級(jí)主管部門(mén)確定，個(gè)人繳費(fèi)的差額部分由參保人員補(bǔ)足。符合多項(xiàng)資助條件的困難群眾不得重復(fù)享受資助，按照就高不就低的原則享受其中一項(xiàng)。

就醫(yī)管理

九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍是如何規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄。目錄中甲類(lèi)藥品、全額支付的診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、乙類(lèi)藥品及部分支付診療項(xiàng)目的90%費(fèi)用（個(gè)人先自付10%）納入基金支付范圍的費(fèi)用，屬居民醫(yī)保合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

十、住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用如何計(jì)算？2018年住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線(xiàn)是多少？特殊人群報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠政策是什么？

報(bào)銷(xiāo)金額=（住院總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線(xiàn)）×報(bào)銷(xiāo)比例

2018年住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)一欄表

十一、特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病實(shí)行刷卡結(jié)算，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，每年報(bào)銷(xiāo)額不超過(guò)600元；第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)自然年度本人支付一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，在未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，個(gè)人全額墊付，而后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

十二、參保居民的普通門(mén)診費(fèi)用怎樣報(bào)銷(xiāo)？

廣元市建立了居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度。參保居民應(yīng)在二級(jí)及以下醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、衛(wèi)征服務(wù)中心（站所）、精神病和傳染病專(zhuān)科醫(yī)院中，選擇一個(gè)作為門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)院。一個(gè)自然年度內(nèi)不變更，需要變更的，次年繳費(fèi)前向所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所申報(bào)。

在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)�；�金支付50%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為一檔不超過(guò)100元/人；二檔不超過(guò)200元/人。

十三、哪些醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍？

1. 打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的；

2. 交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

3. 在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的；

4. 在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

5. 國(guó)家和省、市政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

十四、怎樣辦理住院醫(yī)療手續(xù)？

1、參保居民持入院證、社會(huì)保障卡及本人身份證到定點(diǎn)醫(yī)院住院收費(fèi)處辦理手續(xù)；

2、無(wú)社保卡的參保人員，申請(qǐng)臨時(shí)卡號(hào)，銀行辦理社�？�，回原參保地社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)進(jìn)行繳費(fèi)確認(rèn)。

十五、怎樣辦理逐級(jí)轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)診后醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

鼓勵(lì)參保居民按居住地就地就近就醫(yī)。若參保人員到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，原則上由居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診；到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，由居住地縣區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院轉(zhuǎn)診；到市外住院治療，由市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。凡未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例分別下浮10%（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者、孕產(chǎn)婦除外）。

由低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按差額計(jì)，由高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，個(gè)人不支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

十六、對(duì)參保居民外地就醫(yī)有哪些規(guī)定？

參保人員異地就醫(yī)備案手續(xù)需到參保地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。下列情形可辦理登記備案：一是長(zhǎng)期在異地居住、務(wù)工者；二是因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外就醫(yī)者；三是因出差、探親、旅游等原因臨時(shí)在異地突發(fā)疾病需要就地急癥搶救者或外傷住院者；四是其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)者。

市外突發(fā)疾病人員，出院前可通過(guò)電話(huà)、傳真等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。市外長(zhǎng)期居住人員的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按異地突發(fā)疾病標(biāo)準(zhǔn)支付，未備案人員在市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；�金原則上不予支付。

十七、參保居民在異地就醫(yī)后怎樣報(bào)銷(xiāo)？

參保居民在市外就醫(yī)應(yīng)盡量通過(guò)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，不具備聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的，原則上出院后6個(gè)月內(nèi)持社會(huì)保障卡、原始發(fā)票、出院證、住院費(fèi)用清單（醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)兩萬(wàn)和外傷就醫(yī)人員須提供病歷復(fù)印件）等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

十八、門(mén)診特殊疾病治療的病種有哪些？

1、需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性疾病為第一類(lèi)特殊疾病，具體有25個(gè)病種：原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變）、糖尿�。ò橛胁�發(fā)癥）、系統(tǒng)性硬化�。ㄓ财げ。�、風(fēng)濕性心臟病、腦血管意外后遺癥、癲癇、關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃�、重癥肌無(wú)力、冠心�。ü跔顒�(dòng)脈狹窄）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、急性心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病、腦梗塞、慢性病毒性肝炎、結(jié)核病、矽肺（非工傷）、抑郁癥、消化性潰瘍、肝硬化代償期、原發(fā)性慢性腎病、特發(fā)性肺纖維化。

2、需要門(mén)診長(zhǎng)期治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的重特大疾病屬第二類(lèi)特殊疾病，具體有22個(gè)病種：惡性腫瘤、肝硬化（失代償期）、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血、血友病、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、白血病、兒童苯丙酮尿癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭治療、腎（肝）移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療、冠心病支架植入術(shù)后續(xù)治療、骨髓增生異常綜合癥、重性精神疾�。ň�神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等）。

十九、如何辦理門(mén)診特殊疾病治療待遇享受資格？

門(mén)診特殊疾病患者持《廣元市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊疾病申報(bào)表》，經(jīng)我市二級(jí)甲等及以上醫(yī)院2名副主任醫(yī)師簽名、醫(yī)院蓋章后，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病于每年1月-11月申報(bào)，從次年1月1日起享受待遇；第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病適時(shí)申報(bào)，從核準(zhǔn)之日起享受待遇。門(mén)診特殊疾病待遇享受有效期不超過(guò)3年，3年后仍需進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療的，應(yīng)按規(guī)定程序重新申報(bào)。

二十、門(mén)診特殊疾病治療后怎樣報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用？

特殊疾病患者應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院就診，其中第二類(lèi)特殊疾病應(yīng)在二甲以上醫(yī)院或腎病、腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院就診，應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用憑社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算�；加袃煞N及以上特殊疾病的，目錄可以合并使用，醫(yī)療費(fèi)按一個(gè)病種限額結(jié)算。

在市外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，參保人員可持本人社會(huì)保障卡、門(mén)診處方（清單）、病歷、原始發(fā)票等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

二十一、怎樣就醫(yī)才能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用？

一般性疾病，先到低級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)，病情需要時(shí)，再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的疾病，不到外地醫(yī)院治療。住院期間，第天查看費(fèi)用清單，看收費(fèi)是否屬實(shí)盡量不使用自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品、自費(fèi)服務(wù)設(shè)施，如確實(shí)需要使用，須參保病員或家屬簽字同意，未簽字同意的，可以拒付。