茲有我校___年級(jí)學(xué)生___ ，因身體殘疾，行走不便等原因，故學(xué)校特與該生家長(zhǎng)簽訂特殊體質(zhì)學(xué)生安全責(zé)任書(shū)。

　　一、學(xué)校負(fù)責(zé)學(xué)生在校期間的正常教育，家長(zhǎng)負(fù)責(zé)住校陪護(hù)學(xué)生就讀，負(fù)責(zé)該生在校內(nèi)外期間的生活起居安全;

　　二、為防止該生出現(xiàn)意外事故，每天上下課及校內(nèi)其他活動(dòng)均由家長(zhǎng)親自陪護(hù)接送;

　　三、若因?qū)W生家長(zhǎng)違犯規(guī)定，致使學(xué)生在校內(nèi)外出現(xiàn)意外傷害事故的，后果完全由家長(zhǎng)和學(xué)生本人承擔(dān)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

　　四、該生家長(zhǎng)必須密切配合學(xué)校教育孩子，監(jiān)護(hù)學(xué)生在校表現(xiàn)。

　　五、此協(xié)議一式三份，家長(zhǎng)，班主任，學(xué)校各一份。散方簽字生效。

　　學(xué)生簽名：　　家長(zhǎng)簽名：

　　班主任：　　學(xué)校德育處：

　　___中學(xué)

　　年 月 日