貴家長：

　　為保證你的孩子校外租房住宿時的人身安全，學(xué)校特制定本責(zé)任書，請你及你的孩子認(rèn)真閱讀并按要求去做：

　　一、校外租房住宿學(xué)生需由家長(監(jiān)護(hù)人)陪伴照顧，不能讓學(xué)生在校外單獨租房。

　　二、家長(監(jiān)護(hù)人)要經(jīng)常關(guān)心學(xué)生的食宿條件和安全管理設(shè)施設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問題，及時向房東提出，并督促改進(jìn)，防止因管理不善引發(fā)安全事故。

　　三、家長(監(jiān)護(hù)人)要經(jīng)常和房東、班主任取得聯(lián)系，及時反映學(xué)生在校外住宿動態(tài)，以便共同教育。

　　四、家長(監(jiān)護(hù)人)要協(xié)助房東作好學(xué)生寄宿期間的疾病防疫等工作。

　　五、放學(xué)后按時回租住房，未經(jīng)家長允許不到同學(xué)家串門，或在校外逗留。

　　六、學(xué)生校外租房屬個人自愿行為，在租住期間，若出現(xiàn)安全責(zé)任由學(xué)生家長本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。

　　班級 班主任簽字：

　　××中學(xué)

　　××××年××月××日