一、掛牌原因

　　1、事故經(jīng)過

　　5月1日，白巖水廠電鉗班班長某某、組員某某在對(duì)虹吸濾池地坪積水排水管道防腐時(shí)，因樓梯滑動(dòng)，某某不慎從梯頂摔下受傷，經(jīng)逢春煤礦醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)左手橈骨撕裂。水廠廠長代兵隨即向安全保衛(wèi)科科長丁德榮匯報(bào)，所里也成立了事故調(diào)查組，對(duì)白巖水廠事故現(xiàn)場、電鉗班進(jìn)行了事故情況調(diào)查。

　　2、事故調(diào)查情況

　　(1)電鉗班班長某某排班時(shí)，未使用錄音筆，未填寫班前會(huì)記錄;

　　(2)虹吸濾池地坪積水排水管高度約4.6米，無高處作業(yè)措施;

　　(3)防腐作業(yè)使用2.5米鋁合金樓梯，腳板為壞后自制的鐵腳板，不防滑;

　　(4)虹吸濾池地坪積水排水管防腐工作為班長某某臨時(shí)安排工作，未向廠部匯報(bào)。

　　3、原因分析

　　(1)某某進(jìn)行高處防腐作業(yè)時(shí)，自主保安意識(shí)差，不慎從樓梯上摔下是造成此次事故的直接原因;

　　(2)某某在進(jìn)行高處防腐作業(yè)時(shí)，對(duì)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素分析不透，無安全防范措施，是造成此次事故的主要原因;

　　(3)白巖水廠對(duì)電鉗班當(dāng)天工作安排不清楚，高處作業(yè)未制定安全技術(shù)措施是造成此次事故的重要原因;

　　(4)作業(yè)現(xiàn)場無管理人員跟班，現(xiàn)場安全監(jiān)控不到位是造成此次事故的又一原因。

　　4、事故定性

　　此次事故時(shí)員工自主保安意識(shí)差、高處作業(yè)無措施、未采取安全防護(hù)造成的骨折輕傷事故。

　　5、處理結(jié)果

　　除對(duì)事故責(zé)任人及相關(guān)負(fù)責(zé)人給予扣款和安全計(jì)分外，還根據(jù)《水電所五個(gè)重點(diǎn)安全管理辦法》(水電發(fā)[2015]43號(hào)文)第一章規(guī)定，6個(gè)月內(nèi)將白巖水廠列為“不放心車間”進(jìn)行管理，掛“不放心車間”警示牌。

二、掛牌時(shí)間

　　5月10日，水電所安全保衛(wèi)科到白巖水廠掛“不放心車間”警示牌。

三、存在的問題

　　在生產(chǎn)過程中，誘發(fā)事故的因素很多，總結(jié)有以下幾個(gè)方面：人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境因素和管理上的缺陷。

　　1、人的不安全行為是主要問題 人的不安全行為就是我們平時(shí)所說的“三違”，既違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)程。在作業(yè)現(xiàn)場及時(shí)阻止了人的不安全行為，也就降低了事故發(fā)生的概率，使危險(xiǎn)降低到較小的程度。產(chǎn)生不安全行為的因素主要有以下幾條：

　　(1)僥幸心理

　　僥幸心理是支持違章作業(yè)的主要心理因素，也是各種安全事故頻發(fā)的主要原因。有這種心態(tài)的人，大多不是不懂安全操作規(guī)程，缺乏安全知識(shí)，也不是技術(shù)水平低的原因，而是“明知故犯”。例如，我們現(xiàn)場的“低、老、壞”現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)，就是操作人員圖省事不按章操作，當(dāng)有人監(jiān)督檢查時(shí)，能夠勞保穿戴齊全，檢查人員一走，馬上又會(huì)故伎重演。

　　(2)麻痹大意，盲目自信

　　麻痹大意是造成違章和事故的主要心理因素之一。在生產(chǎn)現(xiàn)場，勞保護(hù)具穿戴不齊全、不采取任何措施盲目進(jìn)行作業(yè)，不進(jìn)行防護(hù)、危險(xiǎn)因素分析不認(rèn)真等行為都是盲目自信、麻痹大意的表現(xiàn)。

　　(3)逞能心理和習(xí)慣、從眾心理 表現(xiàn)為一些人為了顯示自己“藝高人膽大”的能耐，往往會(huì)頭腦發(fā)熱，不遵守操作規(guī)程，干一些愚蠢和冒險(xiǎn)的事。例如：高空作業(yè)不系安全帶，安全設(shè)施不齊全、防范措施沒有到位、不具備開工條件而盲目施工。

　　(4)惰性心理

　　一些員工在工作中總想省點(diǎn)事，偷點(diǎn)懶，為了少出力，常常簡化程序，而忽視了安全。對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場出現(xiàn)的小漏洞、小問題不夠重視，有的甚至認(rèn)為出現(xiàn)這些小問題是不可避免的、是合理的，不主動(dòng)去整改。

　　(5)情緒波動(dòng)，思想不集中

　　一些員工往往受到社會(huì)、家庭、人為等方面因素的影響。要么煩躁不安，思想分散，注意力不集中，工作上不專心，操作中顧此失彼手忙腳亂;要么興奮、得意忘形。這兩者都會(huì)增大工作中的安全風(fēng)險(xiǎn)。

　　2、物的不安全狀態(tài) 物的不安全狀態(tài)對(duì)企業(yè)來講主要是指工具和設(shè)備、設(shè)施的缺陷，也包括特殊物質(zhì)或設(shè)施能量的意外釋放所造成的安全危害。通俗的講就是現(xiàn)場的設(shè)備、設(shè)施是否帶病作業(yè)，存在安全隱患;對(duì)特殊物質(zhì)(液氯)和關(guān)鍵部位(如滑坡地帶、管道支墩等)是否采取了有效的安全防護(hù)措施等。

　　3、環(huán)境因素 環(huán)境條件對(duì)現(xiàn)場安全生產(chǎn)的影響是復(fù)雜而多變的，如濕度、臺(tái)風(fēng)、暴雨、嚴(yán)寒、酷暑等惡劣環(huán)境，對(duì)現(xiàn)場的安全影響極大。

　　4、管理缺陷 在安全管理過程中，管理和監(jiān)督上的缺陷導(dǎo)致的結(jié)果往往就是造成了人的不安全行為和物(工具、設(shè)備、設(shè)施)的不安全狀態(tài)，雖然不是造成事故的直接原因，但有時(shí)卻是導(dǎo)致事故的本質(zhì)原因。