集體爭(zhēng)議案件推舉代表人申請(qǐng)書
　　XXX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：
　　你委受理 等 人與 (單位)的勞動(dòng)人事爭(zhēng)議案件，依照法律規(guī)定，現(xiàn)推舉下列人員為代表人：

姓 名	身份證號(hào)	通訊地址	聯(lián)系電話	備注

　　申請(qǐng)人簽名(加蓋指模)：
　　代表人(簽名加蓋指模)：
　　代表人權(quán)限：
　　二○ 年 月 日
　　《集體爭(zhēng)議案件推舉代表人申請(qǐng)書》說明
　　一、文書依據(jù)
　　《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》
　　第七條 發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的勞動(dòng)者一方在十人以上并有共同請(qǐng)求的，可以推舉代表參加調(diào)解、仲裁或者訴訟活動(dòng)。
　　《勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁辦案規(guī)則》
　　第六條 發(fā)生爭(zhēng)議的勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請(qǐng)求的，勞動(dòng)者可以推舉三至五名代表人參加仲裁活動(dòng)。
　　第七條 代表人參加仲裁的行為對(duì)其所代表的當(dāng)事人發(fā)生效力，但代表人變更、放棄仲裁請(qǐng)求或者承認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人的仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解，必須經(jīng)被代表的當(dāng)事人同意。
　　二、文書使用范圍及解決的問題
　　本文書為發(fā)生爭(zhēng)議的勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請(qǐng)求的，推舉代表參加調(diào)解、仲裁活動(dòng)時(shí)填寫的格式文書。
　　三、文書填寫要求及注意事項(xiàng)
　　1.推舉的代表人應(yīng)為三至五名。在申請(qǐng)書中寫明各位代表人的基本情況，包括姓名、性別、出生年月、通訊地址、聯(lián)系電話等。
　　2.所有參與并同意推舉代表人的勞動(dòng)者當(dāng)事人均應(yīng)在本申請(qǐng)書上簽名(加蓋指模)。被推舉的代表人應(yīng)當(dāng)在本申請(qǐng)書上簽名(加蓋指模)。
　　3.本申請(qǐng)書一式二份，一份交仲裁委員會(huì)，一份由當(dāng)事人自己留存。
　　4.代表人如增加、放棄仲裁請(qǐng)求，承認(rèn)對(duì)方的主張，同意和解，進(jìn)行調(diào)解需征求申請(qǐng)人同意，在推舉代表人申請(qǐng)書上予以載明。