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XXXX鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部:
我是你院XX科XX室XX號(hào)病人,以XXXX收住入院接受治療,因今天XX時(shí)間(有事、回家、串親戚)請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間,所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重,概由患者本人負(fù)責(zé),與貴院無(wú)關(guān),特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
請(qǐng)假人:XXX
XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分
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