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委托人:性別:年齡:
住址:電話:
受委托人:姓名:職務(wù):
工作單位:電話:
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工作單位:電話:
我與______________________________因________________糾紛一案,現(xiàn)委托上列受委托人作為我的________________訴訟代理人。
代理人________________的代理權(quán)限為:
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委托人:(簽名)
年 月 日
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