（三）統(tǒng)一保障待遇

1、門診待遇。一個保險年度內(nèi)，參保居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)醫(yī)療費用，累計金額在50元以上450元（醫(yī)療保障扶貧對象為850元）以下的，醫(yī)�；�金報銷50%，限額為200元（醫(yī)療保障扶貧對象為400元）；50元以下、450元（850元）以上的部分，費用由個人自理。

參保居民因危、急、重癥在門診緊急搶救期間因搶救無效死亡的，其此次門診緊急搶救費用比照住院相關(guān)待遇支付。

基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費納入門診統(tǒng)籌限額支付范圍。

符合門診特殊慢性病管理規(guī)定的參保居民，可享受門診特殊慢性病待遇。

2、住院醫(yī)療待遇。起付線為一級醫(yī)療機構(gòu)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。年度封頂線為10萬元，精準扶貧醫(yī)療保障對象為12萬元。參保居民在一級、二級、三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用分別報銷85%、75%、65%。精準扶貧對象在此基礎(chǔ)上分別再提高5%�！叭裏o”人員、重度殘疾人在惠民醫(yī)院住院不設(shè)起付線，享受低保的重殘人員住院不設(shè)起付線。

城鄉(xiāng)居民患病就醫(yī)，使用符合國家、省制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準中規(guī)定“甲類”支付范圍的，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；使用符合“乙類”支付范圍的，所發(fā)生的費用，個人先自付10%，其余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，參保居民按分級診療要求從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機構(gòu)住院的，取消下級醫(yī)療機構(gòu)起付線。

參保居民跨保險年度結(jié)算住院費用的，按照結(jié)算保險年度的起付線和支付比例報銷，費用計入出院保險年度的基本醫(yī)療保險和大病保險封頂線。

3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保居民因病情診斷和醫(yī)技條件限制確需轉(zhuǎn)院治療的參�；颊撸�經(jīng)原診治的定點醫(yī)院具有主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)生出具診斷證明，轉(zhuǎn)本市上級醫(yī)院治療。因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，須由本市三級綜合醫(yī)院（結(jié)核病、精神病患者可由相關(guān)�？漆t(yī)院）出具轉(zhuǎn)院證明，業(yè)務(wù)院長簽字，報市醫(yī)療保險管理局備案后轉(zhuǎn)院。

緊急搶救轉(zhuǎn)診、在市外因病急診搶救住院或病危不能回協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的，5個工作日內(nèi)須向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦備案手續(xù)。

參保居民按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，在個人自付10%后，其余部分按照本地三級醫(yī)療機構(gòu)報銷規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的住院醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。

4、生育待遇。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的非就業(yè)婦女，符合國家生育政策的住院分娩費用實行定額報銷，順產(chǎn)報銷400元，剖宮產(chǎn)和多胞胎生育報銷500元。

產(chǎn)前檢查費用。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌以后，可將參保居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

生育并發(fā)癥。當參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)因生育出現(xiàn)妊高（子癇）、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、子宮破裂、羊水栓塞、胎盤粘連這7種并發(fā)癥（其他并發(fā)癥除外）時，其住院期間的醫(yī)療費用按照所在醫(yī)院普通住院報銷標準、報銷比例，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付。

5、意外傷害醫(yī)療待遇。參保居民本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非他方責任導(dǎo)致外傷住院治療的，其醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，一年內(nèi)累計支付限額為1萬元。本統(tǒng)籌區(qū)外外傷不予報銷。

6、鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險。嚴格執(zhí)行湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。精準扶貧對象大病保險分段報銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保管理

1、統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

2、實行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照“預(yù)算管理、基金調(diào)劑、風險共擔”的原則實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

3、改革支付方式。堅持總額預(yù)算、過程管理、超支分擔、結(jié)余留用的原則，實行總額控制管理。系統(tǒng)推進按病種付費、按人頭付費等付費方式，探索開展按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費和門診特殊慢性病按人頭打包付費，逐步建立復(fù)合型結(jié)算體系。

4、實行協(xié)議管理。建立和完善醫(yī)保部門對協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)考核評價機制和準入退出機制。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，促進醫(yī)療機構(gòu)為貧困人員提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)，主動控制醫(yī)療成本，進一步降低其醫(yī)療費用負擔。實施分級診療配套政策，完善醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例，促進貧困人員就近合理有序就醫(yī)。

（五）統(tǒng)一基金管理

1、完善管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度，基金獨立核算、專戶管理，基金預(yù)決算由同級政府批準執(zhí)行。縣市區(qū)要按規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助資金納入年度預(yù)算，確保及時足額撥付到位。

2、管好市級風險調(diào)劑金。由縣市區(qū)及時上解市人力資源和社會保障行政部門和市財政部門下達的風險調(diào)劑金金額至財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年結(jié)余低于5%或超過20%時，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)會同財政部門提出基金預(yù)警意見，報同級人民政府批準后實施。當年產(chǎn)生赤字的，先從歷年累計結(jié)余中支付。仍有缺口的，由市級風險調(diào)劑基金適當調(diào)劑，最高調(diào)劑額度原則上不超過上年上解調(diào)劑金的2倍，調(diào)劑不足部分由同級財政解決。

3、強化基金監(jiān)管。健全醫(yī)保信息庫，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)建立醫(yī)保費用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺，加強醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。強化基金監(jiān)督和審計，加強預(yù)決算管理，嚴格規(guī)范基金支出，確保基金安全完整、平穩(wěn)運行。

4、明確基金不予支付的種類。有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付：

（1）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（2）自殺、自殘的（重度殘疾人和精神病人除外）；

（3）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔醫(yī)療費用賠償責任部分的；

（4）計劃生育費用；

（5）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

三、強化保障措施

（一）切實加強領(lǐng)導(dǎo)。市人民政府負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整體規(guī)劃、綜合管理和指導(dǎo)監(jiān)督工作，負責擬訂本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、醫(yī)保管理服務(wù)辦法并組織實施。縣市區(qū)人民政府負責組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、政策落實、經(jīng)辦服務(wù)和運行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。

（二）充實基層力量。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)工作需要，合理設(shè)置機構(gòu)、配置編制，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)平臺。

（三）落實責任分工。全市人社部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)。機構(gòu)編制部門要根據(jù)管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機構(gòu)、配備編制。教育部門負責督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保繳費登記工作。公安部門負責定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險領(lǐng)域的保險詐騙犯罪。民政部門要做好困難對象認定，落實特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策。財政部門負責完善基金財務(wù)管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同有關(guān)部門做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作；做好新農(nóng)合基金移交的監(jiān)督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金，統(tǒng)一補助渠道，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費和征收經(jīng)費。衛(wèi)生計生部門要督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作。審計部門要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金進行審計監(jiān)督。地稅部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費征繳工作。扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策。殘聯(lián)負責做好喪失勞動能力殘疾人的身份確認工作，落實其參保個人繳費資助政策。價格部門要加強醫(yī)藥價格監(jiān)管。保險監(jiān)督部門要做好商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險項目的銜接工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本意見負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。

（四）完善信息服務(wù)。各縣市區(qū)政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)；加快城鄉(xiāng)居民社會保障卡發(fā)放進度，推進社保保障卡在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費、費用結(jié)算等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用；加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，確保2017年底前實現(xiàn)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層區(qū)域信息平臺和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)的連通；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與地稅部門、民政部門、有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接工作，實現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，為參保居民提供基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。

（五）做好宣傳工作。各級人民政府及有關(guān)部門要高度重視政策宣傳和輿論引導(dǎo)工作，準確解讀醫(yī)保政策、妥善回應(yīng)公眾關(guān)切、合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施的良好氛圍。

四、附則

（一）本《意見》自2018年1月1日起施行。有效期為5年。2018年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征收工作從2017年9月1日由地稅部門征收。市、縣市區(qū)人民政府及相關(guān)部門印發(fā)的原新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策同時廢止。

（二）本《意見》由十堰市人力資源和社會保障局負責解釋。