大病醫(yī)療保險是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用（不含應自付費用）。

為有效提高重大疾病保障水平，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（甘政發(fā)〔2014〕187號）的通知精神，結合我市實際，特制定本辦法。

一、基本原則

1.堅持保障基本。大病保險是基本醫(yī)療保險制度的功能拓展，重點是減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔。保障水平要與經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金承受能力相適宜。

2.堅持政府主導。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導。支持并充分發(fā)揮商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，具體承辦大病保險，提高大病保險保障績效。

3.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合基本保險同步推進，要與醫(yī)療救助、大病救助相互銜接，協(xié)同發(fā)展，共同構筑“�；�本、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。

二、工作任務

（一）大病保險享受對象和范圍界定

1.保障對象。全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參合人員，均納入大病保險保障對象。

2.保障范圍。要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。城鄉(xiāng)居民大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）城鄉(xiāng)居民享受當年度城鄉(xiāng)居民大病保險補償政策。

3、所需資料。⑴本人辦理（本人身份證原件及復印件、本人銀行卡原件及復印件、新農(nóng)合報銷憑證原件）。⑵非本人親自辦理（患者身份證原件及復印件、代辦人身份證原件及復印件、患者本人銀行卡原件及復印件 、授權委托書、新農(nóng)合報銷憑證原件）。⑶未成年人申請（提供未成年人戶籍證明或者戶口本原件及復印件、提供未成年人與監(jiān)護人的關系證明、提供其監(jiān)護人的身份證明及帳戶信息、新農(nóng)合報銷憑證原件。）

（二）大病保險籌資機制

1.籌資標準。資標準為城鄉(xiāng)居民每人每年30元，以后將按照省上規(guī)定，逐步提高籌資標準。

2.資金來源。主要從新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府補助資金中提取，不再向參保（合）人員收取，資金實行專賬管理。

（三）大病保險起付標準及支付比例

城鄉(xiāng)參保（合）居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分年度內(nèi)累計達到5000元以上部分，納入大病醫(yī)療保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0-1萬元（含1萬元）報銷50%；1-2萬元（含2萬元）報銷55%；2-5萬（含5萬）報銷60%；5萬元以上報銷65％。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。

1．下列情況不列入大病醫(yī)療保險資金補償范圍

（1）零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定項目等）；

（2）應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；

（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；

（4）超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準；

（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；

（6）美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；

（7）突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救

（8）其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。

2．將無第三方責任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。

三、實施時間

1月1日全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。對2014年城鄉(xiāng)居民符合大病保險條件對象的人員進行核實并及時落實大病補償。

四、完善監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責

( 一)加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管

各相關部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參保（合）人權益。市醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，提供基本醫(yī)保報銷信息，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構要建立大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度，按年、季度向人社、財政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門報告大病保險資金運行情況。財政部門對利用基本醫(yī)�；�金向商業(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定定期進行嚴格審計，確�；�金安全。

(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控

各相關部門機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質(zhì)量。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管，督促醫(yī)療機構實行臨床路徑管理，為患者提供規(guī)范的診療服務。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網(wǎng)絡等專業(yè)優(yōu)勢，與人社、衛(wèi)生計生部門密切配合,協(xié)同推進支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

(三)建立社會多方參與的監(jiān)管制度

各縣區(qū)要定期組織相關部門、參保人員代表、專家等，對本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作進行監(jiān)督評議，及時掌握、分析城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支、管理情況，對大病保險工作提出咨詢意見和建議，商業(yè)保險承辦機構要將支付流程、報銷計算過程、報銷范圍、報銷補償結果和補償報銷金額匯入大病患者個人賬戶等全過程向社會公示，接受社會監(jiān)督。

五、保障措施

（一）加強領導，提高認識

各縣區(qū)政府要充分認識開展大病保險的重要性，要高度重視，把此項工作列入政府重要議事日程，作為當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務抓在手上，經(jīng)常督促、經(jīng)常過問、經(jīng)常指導，切實抓好落實。要組織人社、財政、民政和衛(wèi)生計生等部門認真學習省上《實施方案》，熟悉掌握政策要點，準確把握政策內(nèi)涵，認真組織實施，積極穩(wěn)妥地推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利開展。

（二）強化配合，形成合力

開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，要進一步強化大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，衛(wèi)生計生和人社部門要督促各級醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構配合商業(yè)保險承辦機構盡快完成大病保險服務窗口的設置工作，及時向商業(yè)保險承辦機構提供基本醫(yī)保結算的數(shù)據(jù)信息。財政部門負責大病保險資金的籌集和管理。民政部門要在城鄉(xiāng)居民大病保險支付后，及時對城鄉(xiāng)特困群體給予醫(yī)療救助。

（三）健全機構，提升能力

醫(yī)改領導小組要定期組織召開人社、財政、衛(wèi)生計生、民政等部門參加的城鄉(xiāng)居民大病保險聯(lián)席會議，研究解決突出問題，積極推動本地區(qū)大病保險工作。醫(yī)改辦要建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和商業(yè)保險承辦機構聯(lián)絡制度，協(xié)調(diào)推進大病保險具體工作。商業(yè)保險承辦機構要在各縣區(qū)設立大病保險營業(yè)大廳和服務窗口，確定專人銜接協(xié)調(diào)具體業(yè)務工作，確保政策解答到位、大病保險審核到位、資金撥付到位。各定點醫(yī)療機構要積極配合商業(yè)保險承辦機構設置服務窗口，協(xié)助提供相關病歷資料。

（四）做好宣傳，營造環(huán)境

各縣區(qū)要采取多種形式做好宣傳和政策解讀，充分利用各類媒介，加大政策宣傳力度，針對不同人群研究設計通俗易懂的宣傳冊、畫，擴大宣傳面，使這項政策深入人心。商業(yè)保險承辦機構要利用大病保險專屬服務熱線，為群眾提供報銷查詢服務，開設多種新媒體宣傳平臺，要為廣大群眾提供大病保險政策宣傳和方案解讀，提高群眾知曉率。